周颖沈阳讲课印刷版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院,Peking University First Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床药师在抗菌药物临床应用专项整治中发挥的作用,北京大学第一医院,周颖,2016,年,6,月,国家政策,一、政策法规,2004,年,8,月,抗菌药物临床应用指导原则,卫医发,2004,285,号,2009,年,3,月,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,2009,38,号,2011,年,4,月,2011,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫办医政发,2011,56,号,2012,年,3,月,2012,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫办医政发,2012,32,号,2012,年,8,月,抗菌药物临床应用管理办法,中华人民共和国卫生部第,48,号令,2013,年,5,月,2013,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫办医政发,201337,号,二、专项整治重点内容,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制,（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查,（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,（四）严格落实抗菌药物分级管理制度,（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。,（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理,（十）落实抗菌药物处方点评制度,（十一）建立、完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网,（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。,（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度,（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况,第四章 监督管理,第四十六条,医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：,（一）抗菌药物考核不合格的；,（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；,（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；,（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；,（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）重要内容,三、法律保障,三、法律保障,第五章,法律责任,第四十九条,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：,未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；,未建立抗菌药物管理规章制度的；,抗菌药物临床应用管理混乱的；,未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；,其他违反本办法规定行为的。,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）重要内容,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,对,2004,年印发的,抗菌药物临床应用指导原则,（卫医发,2004285,号）进行全面修订。,新旧版本比较：,主要结构、精神不变,更加重视循证证据，文字的表达更为严谨；,7,月国家卫生计生委,关于印发抗菌药物临床应用指导原则（,2015,年版）的通知,（国卫办医发,201543,号）,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,7,月国家卫生计生委,关于印发抗菌药物临床应用指导原则（,2015,年版）的通知,（国卫办医发,201543,号）,内容,更新情况,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,“预防应用”内容变化较大，增加了具体预防方案,第二部分,抗菌药物临床应用管理,考虑了管理办法，总结了今年实践经验，变动较多,第三部分,各类抗菌药物的适应证和注意事项,增加了部分新抗菌药物,第四部分,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,疾病部分更多的考虑了国内外指南,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌,-,在开始抗菌治疗前及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,治疗性应用的基本原则,给药途径,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。,仅在下列情况下可先予以注射给药：,不能口服或不能耐受,口服给药的患者（如吞咽困难者）；,患者存在明显可能,影响口服药物吸收,的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；,所选药物有合适抗菌谱，但,无口服剂型,；,需在感染,组织或体液中迅速达到高药物浓度,以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；,感染严重、病情进展迅速,，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；,患者对口服治疗的,依从性差,。,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药,8,月国家,卫,卫生计,生,生委,关于进,一,一步加,强,强抗菌,药,药物临,床,床应用,管,管理工,作,作的通,知,知,（国卫,办,办医发,201542,号）,新增统,计,计、分,析,析指标,：,：,-,住院患,者,者抗菌,药,药物静,脉,脉输液,占,占比,-,门诊患,者,者静脉,输,输液使,用,用率、,急,急诊患,者,者静脉,输,输液使,用,用率、,住,住院患,者,者静脉,输,输液使,用,用率（所有药,物,物的静,脉,脉输液）,-,住院患,者,者静脉,输,输液平,均,均每床,日,日使用,袋,袋（瓶,）,）数（所有药,物,物的静,脉,脉输液）,给药途,径,径,治疗性,应,应用的,基,基本原,则,则,在以下,情,情况原,则,则上不,预,预防使,用,用抗菌,药,药物：,普通感,冒,冒、麻,疹,疹、水,痘,痘等病,毒,毒性疾,病,病；,昏迷、,休,休克、中毒,、,、心力,衰,衰竭、,肿,肿瘤、,应,应用肾,上,上腺皮,质,质激素,等,等患者,；,；,留置导,尿,尿管、,留,留置深,静,静脉导,管,管以及,建,建立人,工,工气道,（,（包括,气,气管插,管,管或气,管,管切口,）,）,非手术患,者,者,预防性应,用,用的基本,原,原则,预防性应,用,用的基本,原,原则,围手术期,抗,抗菌药物,的,的预防性,应,应用,抗菌药物,的,的预防性,应,应用并不,能,能代替严,格,格的消毒,、,、灭菌技,术,术和精细,的,的无菌操,作,作，也不,能,能代替术,中,中保温和,血,血糖控制,等,等其他预,防,防措施。,指导原则,中手术切,口,口分类（,I,清洁手术,、,、,II,清洁污染,手,手术、,III,污染手术,、,、,IV,污秽,-,感染手术,）,）与病案,首,首页中（,I,、,II,、,III,）略有不,同,同，参考,指导原则,时应注意,两,两种分类,区,区别。,清洁手术,通,通常不需,要,要预防用,抗,抗菌药物（手术范,围,围大时间,长,长、涉及,重,重要脏器,、,、异物植,入,入、感染,高,高危因素,可,可考虑预,防,防）。,（卫计委,要,要求：,I,类切口手,术,术患者预,防,防使用抗,菌,菌药物比,例,例不超过,30%,，其中，腹股沟疝,修,修补术（,包,包括补片,修,修补术）,、,、甲状腺,疾,疾病手术,、,、乳腺疾,病,病手术、,关,关节镜检,查,查手术、,颈,颈动脉内,膜,膜剥脱手,术,术、颅骨,肿,肿物切除,手,手术和经,血,血管途径,介,介入诊断手术患者原则上不,预,预防使用抗菌药物,）,给药方法,：,：,静脉输注,应,应在皮肤,、,、黏膜切,开,开前,0.5,1,小时内或,麻,麻醉开始,时,时给药，,在,在输注完,毕,毕后开始,手,手术，保证手术,部,部位暴露,时,时局部组,织,织中抗菌,药,药物已达,到,到足以杀,灭,灭手术过,程,程中沾染,细,细菌的药,物,物浓度。万古霉素,或,或氟喹诺,酮,酮类等由,于,于需输注,较,较长时间,，,，应在手,术,术前,1,2,小时开始给药,。,。,清洁手术,的,的预防用,药,药时间不超过24 小时，心脏手,术,术可视情,况,况延长至48 小,时,时。清洁-污染手,术,术和污染,手,手术的预,防,防用药时,间,间亦为24 小时,，,，污染手,术,术必要时,延,延长至48 小时,。,。过度延,长,长用药时,间,间并不能,进,进一步提,高,高预防效,果,果，且预,防,防用药时,间,间超过48 小时,，,，耐药菌,感,感染机会,增,增加。,品种选择,：,：,头孢菌素,过,过敏者，,针,针对革兰,阳,阳性菌可,用,用万古霉素,、,、去甲万,古,古霉素、,克,克林霉素；针对革,兰,兰阴性杆,菌,菌可用氨曲南、,磷,磷霉素或,氨,氨基糖苷,类,类。,围手术期,抗,抗菌药物,的,的预防性,应,应用,预防性应,用,用的基本,原,原则,手术名称,可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,主要调整,：,：取消头,孢,孢曲松,围手术期,抗,抗菌药物,的,的预防性,应,应用,神外,预防性应,用,用的基本,原,原则,手术名称,可能的污染菌,抗菌药物选择,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶,阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶,阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶,阴性葡萄球菌，链球菌属，,革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶,阴性葡萄球菌，链球菌属，,革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,主要调整,：,：细化手,术,术类型，,取,取消头孢,曲,曲松,围手术期,抗,抗菌药物,的,的预防性,应,应用,骨科,预防性应,用,用的基本,原,原则,手术名称,可能的污染菌,抗菌药物选择,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素或头孢曲松,甲硝唑，或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松,甲硝唑,主要调整,：,：添加头,霉,霉素类，,取,取消头孢,哌,哌酮舒巴,坦,坦,围手术期,抗,抗菌药物,的,的预防性,应,应用,普外,预防性应,用,用的基本,原,原则,手术名称,可能的污染菌,抗菌药物选择,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代