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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍,（,conscious disorder,）,定义：,意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为,昏迷,。,-,可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。,意识障碍：,（,conscious disorder,）,指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程,。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,发生机制,：,意识有两个组成部分，即,意识内容和觉醒状态,(,意识的内容及其“开关”系统,),。,意识内容,即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。,意识的,“开关”系统,包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍的解剖与生理基础,大脑皮层,:,由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。,丘脑,:,由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。,脑干,ARAS:,主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动,发生机制：,意识的正常取决于,大脑皮质功能的完整性,和,意识,“,开关,”,系统,。凡能引起大脑皮质和,“,开关,”,系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构,-,丘脑,-,大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。,1.,脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,发生机制,病因（一）：,1.,急性脑中毒,内源性毒素损伤,：,神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤,外源性毒素损伤 ：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药,病因（二）,2.,急性脑损伤：,常见于颅内弥漫性感染（如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）；广泛性脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤）；蛛网膜下腔出血；高血压脑病等。,。,3.,颅内占位性病变：,常见于外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局灶感染（如脑脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等,。,病因（三）,4.,其他：,一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的意识障碍。,临床表现,(,一）,1.,嗜睡（,somnolence,）,是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，,可被（语言）唤醒,，并,能回答问题,和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。,持续睡眠，,可被唤醒,，,并,能正确回答问题,和作出各种反应，反应迟钝,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),2,意识模糊,(acute confusion state),恍惚,-,特殊类型意识障碍,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真,恐惧,外逃或伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,3,谵妄状态,(delirium state),较前者严重,-,特殊类型意识障碍,临床表现（二）,4.,昏睡（,stupor,）,是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在,强烈疼痛刺激,下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。,醒时答话含糊或答非所问,。,5.,昏迷（,coma,）,按程度分为三个阶段：,轻度昏迷：,意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，,对疼痛刺激,尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、,瞳孔对光反射,、,眼球运动、吞咽反射等可,存在，生命体征平稳。,中度昏迷：,对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、,瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。,深度昏迷：,全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。,深、浅反射均消失，生命体征常改变,。,对疼痛剌激有反应,深、浅反射可存在,生命体征平稳,对任何剌激无反应,深、浅反射消失,生命体征常改变,共同点：,持续意识丧失,任何刺激均不能唤醒,无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看,学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,特殊类型的意识障碍,-,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),去皮质状态：,能睁眼或出现无目的眼球游动；,对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；,脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；,睡眠觉醒周期混乱；,缺乏情感反应；,肢体屈曲或下肢伸直。,-,见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,特殊类型的意识障碍,-,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),无动性缄默,（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）：,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；,没有或几乎没有自发的言语或活动能力；,随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；,四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；,肢体无痉孪或强直发生；,睡眠觉醒周期保存；,EEG,呈广泛慢波。,特殊类型的意识障碍,-,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),植物状态,（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,保存自主呼吸和血压；,存在睡眠觉醒周期；,不能理解或表达语言；,能自动睁眼或在刺激下睁眼；,可有无目的性眼球跟随活动；,丘脑下部及脑干功能基本保存。,持续性植物状态：,1,年,意识障碍的分级及鉴别要点,分 级,对疼,痛反应,唤醒,反应,无意识,自发动作,腱,反射,对光,反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，,明显）,（,+,，,呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，,迟钝）,（,+,，,大声,呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,检查项目,患者反应,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,1,疼痛刺激时睁眼,2,语言刺激时睁眼,3,自己睁眼,4,言语反应,无语言,1,难以理解,2,能理解，不连惯,3,对话含糊,4,正常,5,非偏瘫侧,运动反应,对任何疼痛无运动反应,1,痛刺激时有伸展反应,2,痛刺激时有屈曲反应,3,痛刺激时有逃避反应,4,痛刺激时能拨开医生的手,5,正常（执行指令）,6,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,最高为,15,分,7,分以下为昏迷,伴随症状,(,一）,伴发热：,先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；,伴呼吸缓慢：,是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；,伴瞳孔散大：,可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,伴随症状（二）,伴瞳孔缩小：,可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒,伴心动过缓：,可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；,伴高血压：,可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,伴低血压：,可见于各种原因引起的休克。,伴随症状（三）,伴皮肤粘膜改变：,出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。,伴脑膜刺激症：,见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。,伴偏瘫,：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病情危重,首先对症急救,同时进行详细的全身,&,神经系统检查,以及必要的辅助检查,尽快明确病因,&,确诊,有效治疗,病史采集,(Tacking the history),昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,缓慢有力：颅内压增高,过缓,(40,次,/min),：房室传导阻滞,心肌梗死,过速：休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐：心脏病,微弱无力：休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,外周性,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,中枢性,潮式呼吸,(Cheyne,-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,共济失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,3.,呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3,.,呼吸,-,异常节律,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,昏迷患者一般检查,5.,气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.,皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,常见于中枢神经,系统感染,蛛网膜,下腔出血,颅内高压,症,但深昏迷时消失,8.,脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格,(Kernig,),征,布鲁津斯基,(Brudzinski,),征,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.,眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或,脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去脑强直,中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。,去皮层强直,弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔,&,光反应,反射性,眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应,(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或,深呼吸,居中,固定,不规则,只有外展运动,去皮层,(,上肢屈曲下肢伸直,),中脑下部,&,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应,(,),只有外展运动,去大脑,(,四肢伸直,),脑桥下部,&,延髓上部,共济失调或,叹息样通气,针尖样,光反应,(,),无运动,弛缓或下肢屈曲,病变受累水平可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应来定位,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）,的昏迷神经体征,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,Summary,：,1.Disturbance of consciousness is impediment,of having an awareness of ones environment,and ones own existence,sensations and,thoughts.,2. According to the degree of disturbance of,consciousness, it can be divided: somnolence,delirium, confusion, stupor,coma.,复习思考题：,1.,意识障碍,（,disturbance of consciousness,）,2.,谵妄（,delirium,）,3.,嗜睡（,somnolence,）,4.,意识障碍多由于,-,受损引起，严重的意识,障碍表现为,。,5.,意识障碍可有不同程度的表现，其中最轻,的意识障碍为,-,，可出现精神症状的意识,障碍为,。,6.,一患者需要强烈的刺激才能唤醒，醒时答,非所问，反应迟钝，这种意识状态属,-,。,
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