科学定位服务临床遏制耐药

泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,科学定位 服务临床 遏制耐药,聚焦耐药菌感染和抗菌药物合理使用,2012,年,9,月,21-22,日，主题为“推进抗菌药物合理应用，遏制抗菌药物耐药及耐药细菌的全球传播”的“临床微生物及感染学术论坛”在无锡举行，来自我国近,800,位临床微生物科、感染科、检验科、呼吸科等医师参加了此次会议,来自国内外的多位教授分别从美国感染病学会抗菌药物管理指南、细菌耐药机制、抗菌药物的使用量与耐药关联度、药敏结果与临床治疗相关性等角度阐述了如何合理使用抗生素，控制细菌耐药性增加,主要内容,细菌耐药形势严峻,抗菌药物管理及临床应对策略,抗菌药物使用量与细菌耐药的相关性,“ESKAPE”,耐药菌感染是,影响人类健康的重要问题,美国感染性疾病学会,(IDSA),与医疗保健流行病学学会,(SHEA),联合声明抗生素耐药是,21,世纪影响人类健康的重要问题,1,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species,(,肠杆菌,),Onigman P.MLO Med Lab Obs.2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics.2011;11(36):8960-1,美国,IDSA,抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重,2,我国,“ESKAPE”,耐药严重,CHINET,耐药监测数据显示，我国,“ESKAPE”,耐药菌株检出率高,检出率,(%),产,ESBL,大肠埃希菌,MRSA,产,ESBL,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在,G,-,菌中的检出率,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329,耐药菌感染危害严重,治疗成功率,N=42,数据来自,Lee SY,等,2006,年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类,-,内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析,院内死亡率,数据来自,Schwaber MJ2006,年发表的一项病例对照研究,N=99,Pitout JDD.,Drugs 2010;70(3):313-333,主要内容,细菌耐药形势严峻,抗菌药物管理及临床应对策略,抗菌药物使用量与细菌耐药的相关性,IDSA/SHEA指南：加强抗菌药物管理,Dellit TH et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977,抗菌药物管理包括,合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间,抗菌药物管理的目的：,主要目的：,优化临床结果，使抗菌药物所导致的不良后果降至最低,次要目的：减少治疗费用,抗菌药物管理策略及方法,核心策略,建立抗菌药物管理小组，规范管理制度,(AI),限制抗菌药物处方及预先控制耐药,(BII),补充策略,教育,以,当地微生物学为指导,建立临床操作指南,(AI),抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序,(CII),限制抗菌药物的治疗时间,(BII),联合治疗,(CII),降阶梯治疗,(AII),优化给药剂量,(AII),静脉口服序贯治疗,(AIII),Dellit TH et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977,抗菌药物管理原则与临床,在临床工作中，抗生素管理原则常不能被严格遵守，例如抗生素使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等。因此，这就要求医师应注意以下几点：,减少不必要抗生素的使用,降阶梯治疗,采用更有效的治疗方案,减少不,必,必要抗,生,生素的,使,使用,尽量减,少,少对非,感,感染患,者,者进行,抗,抗菌治,疗,疗,59%,20%,73.7%,加拿大,一,一项研,究,究，对,195,例可疑,感,感染的,重,重症监,护,护病房,患,患者进,行,行调查,73.7%,的患者,接,接受了,经,经验性,抗,抗感染,治,治疗,但仅约,20%,最终被,证,证实存,在,在感染,未证实,存,存在感,染,染的患,者,者中，,59%,接受了,经,经验性,抗,抗感染,治,治疗的,时,时间超,过,过,4,天,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,减少不,必,必要抗,生,生素的,使,使用,能单药,治,治疗的,患,患者，,不,不须联,合,合治疗,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,产,ESBL,肠杆菌,对,对碳青,霉,霉烯类,药,药物依,然,然高度,敏,敏感,致病菌,菌株数,(,株,),敏感率,大肠埃希菌,26337,99.2%,产,ESBL,大肠埃希菌,10962,99.4%,肺炎克雷伯菌,17154,97.9%,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,4771,98.4%,碳青霉,烯,烯类被,推,推荐为,治,治疗产,ESBL,肠杆菌,感,感染的,首,首选药,物,物,肺炎、,菌,菌血症,腹腔感,染,染、复,杂,杂尿路,感,感染,类型,一线用药,备选用药,社区感染,厄他培南,阿米卡星,院内感染,亚胺培南,美罗培南,阿米卡星,“,对于,ESBL,肠杆菌,感,感染的,患,患者，,只,只需要,碳,碳青霉,烯,烯单药,治,治疗即,可,可达到,较,较好效,果,果，不,须,须联合,治,治疗,”,降阶梯,治,治疗是,挽,挽救患,者,者生命,的,的重要,策,策略,感染性,疾,疾病核,心,心治疗,目,目标：,挽救生,命,命,影响治,疗,疗目标,的,的因素,危及生,命,命体征,的,的存在,多重耐,药,药风险,的,的存在,降阶梯,治,治疗,当患者,存,存在这,些,些因素,时,时,先采用,广,广谱强,效,效抗生,素,素进行,起,起始经,验,验性治,疗,疗,然后再,根,根据药,敏,敏培养,结,结果调,整,整用药,方,方案,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,危及生,命,命的体,征,征,危及生,命,命的体,征,征包括,意识障,碍,碍,呼吸频,率,率,30,次,/,分,动脉血,氧,氧分压,（,（,PaO,2,）,60mmHg,，,PaO,2,/,吸入氧,分,分数值,（,（,FiO,2,）,300,，需要,行,行机械,通,通气治,疗,疗,动脉收,缩,缩压,90mmHg,并发脓,毒,毒性休,克,克,X,线胸片,显,显示双,侧,侧或多,肺,肺叶受,累,累，或,入,入院,48h,内病变,扩,扩大,50%,少尿，,尿,尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或并,发,发急性,肾,肾功能,衰,衰竭，,需,需要透,析,析治疗,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,多重耐,药,药风险,判,判定流,程,程,患者存,在,在以下,高,高危因,素,素：,住院时,间,间,5,、入住,ICU,、既往,接,接受抗,菌,菌治疗,(90,天内,),、插管,、,、机械,通,通气,考虑可能存在,MDR,感染风险,首先考虑产,ESBL,菌株感染,既往接,受,受头孢,菌,菌素治,疗,疗，留,置,置导尿,管,管,国内产,ESBL,菌株感,染,染高发,；,；医院,或,或科室,高,高发,既往接,受,受化疗,，,，皮质,激,激素治,疗,疗，粒,细,细胞,20,天,鲍曼不,动,动杆菌,定,定植，,近,近期接,受,受侵袭,性,性操作,，,，住院,时,时间延,长,长,15,天,考虑铜绿假单胞菌感染,根据患者临床表现,/,体征评估,鲍曼不,动,动杆菌,定,定植可,增,增加感,染,染风险,；,；但另,一,一方面,，,，临床,不,不动杆,菌,菌定植,较,较为多,见,见,院内感,染,染,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,采用更,有,有效的,治,治疗方,案,案,鲍曼不,动,动杆菌,的,的治疗,：,：,碳青霉,烯,烯敏感,，,，首选,碳,碳青霉,烯,烯,铜绿假,单,单胞菌,的,的治疗,：,：,联合治,疗,疗，如,碳,碳青霉,烯,烯联合,氨,氨基糖,苷,苷类,39-41,版热病,/,桑福德,抗,抗微生,物,物治疗,指,指南：,HAP,培养结,果,果回报,后,后的特,异,异性治,疗,疗,若鲍曼,不,不动杆,菌,菌对亚,胺,胺培南,敏,敏感，,首,首选亚,胺,胺培南,；,；,若亚胺,培,培南耐,药,药，可,用,用多粘,菌,菌素,E,亚胺培,南,南与阿,米,米卡星,联,联合,50%,的菌株,出,出现协,同,同或部,分,分协同,作,作用,亚胺培,南,南与异,帕,帕米星,联,联合,50%,的菌株,出,出现协,同,同或部,分,分协同,作,作用,1.39,版热病,/,桑福德,抗,抗微生,物,物治疗,指,指南,2.40,版热病,/,桑福德,抗,抗微生,物,物治疗,指,指南,3.41,版热病,/,桑福德,抗,抗微生,物,物治疗,指,指南,4.SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobial Agents.2003;21:8-12,对于碳,青,青霉烯,和,和舒巴,坦,坦都不,敏,敏感的,鲍,鲍曼不,动,动杆菌,如,如何治,疗,疗？,对亚胺,培,培南和,头,头孢哌,酮,酮,/,舒巴坦,都,都不敏,感,感的菌,株,株，碳青霉,烯,烯单药,治,治疗的,有,有效率,仍,仍有,55%,碳青霉,烯,烯单药,治,治疗的,有,有效率,是,是含舒,巴,巴坦制,剂,剂的,2,倍,对,94,株亚胺,培,培南和,头,头孢哌,酮,酮,/,舒巴坦,都,都不敏,感,感的菌,株,株，采,用,用单药,碳,碳青霉,烯,烯（主,要,要为亚,胺,胺培南,）,）治疗,和,和采用,单,单药含,舒,舒巴坦,制,制剂（,主,主要为,头,头孢哌,酮,酮,/,舒巴坦,）,）治疗,有效率,临床微,生,生物及,感,感染学,术,术论坛,会,会议报,道,道,多因素,导,导致临,床,床药效,与,与细菌,药,药敏试,验,验结果,存,存在差,异,异,影响,因素,细菌药,敏,敏检测,不,不规范,或,或结果,判,判断错,误,误,细菌耐,药,药机制,的,的影响,或,或缺乏,对,对细菌,耐,耐药机,制,制的检,测,测,患者机,体,体因素,的,的影响,药物配,伍,伍与给,药,药途径,不,不当,体内、,体,体外的,环,环境不,同,同,1.,吴敏等