医学传染性单核细胞增多症课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传染性单核细胞增多症,一、概述,1. 定义,由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。,S,elf-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.,EB病毒,（Epstein-Barr virus，EBV ）,Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现,主要侵犯B细胞,EBV属疱疹病毒亚科，外层有囊膜,囊膜内是核衣壳，它是20面体，有160个壳粒，最内层为大分子的双链DNA。,EBV生物学性状,2. 发病情况,传染源：患者、隐性感染者,传播途径:唾液传播，偶尔输血感染,感染类型：,增殖性感染：,初次感染 幼儿隐性感染多见,青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症,非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化,传染性单核细胞增多症,青春期初次感染,非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）,发病前有重度EBV感染,EBV引起细胞转化,血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高,瘤组织中EBV DNA和EBNA,鼻咽癌：,见于我国广东，广西，湖南,瘤组织中有EBV-DNA，EBNA,血清中EBV抗体增高,鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平,EB病毒感染所致疾病,发病机理：,唾液,EB,咽喉部,淋巴组织,病毒,淋巴结,良性增生,B细胞,T细胞,自制,临床特点：,发热,咽峡炎,淋巴结肿大,部分患者有肝、脾肿大、皮疹,二、实验室检查,血象,hemogram,:,起病一周内白细胞计数多为正常,继之逐渐增高。,WBC 103010,9,/L,DC LC50%，伴有异型淋巴细胞增多,IM血象：I型异淋细胞,IM血象：异淋II型淋巴细胞,IM血象：Downey III型异型淋巴细胞,2. 骨髓象bone marrow ：通常无特征性改变。,骨髓增生明显活跃,淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。,粒系、红系、巨核系无明显变化,IM骨髓象,IM骨髓象,3.微生物学检查,EBV分离培养困难,血清试验,serologic finding,（1）嗜异性凝集试验,heterophil agglutination test,（2）鉴别吸收试验,differential absorption test,（3）单斑试验,monospot test,（4）EBV抗体测定,antibody to EBV,(1) 嗜异性凝集试验（Pall-Bunell test，P-B试验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病34周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达8095%.,若效价在1:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值；,效价在1:224以上则可诊断为传单。,少数病例（约10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。,然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。,鉴别吸收试验,differential absorption test,：,疾病 嗜异性凝集素滴度,豚鼠肾细胞吸收后 牛RBC吸收,传单 不下降或部分下降 下降,血清病 下降 下降,其他疾病 下降 下降,(3) 单斑试验（monospot test） 为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。,试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。,是诊断本病最常用的快速筛选试验。,抗原,antigen,抗体,antibody,EB病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在,膜抗原（MA）,抗膜抗体是病毒的中和抗体，,其高峰出现虽然较晚，但以后可,持续终生,早期抗原（EA）,在疾病的急性期有80%的阳性率病,壳抗原（VCA）,IgM 抗体急性期阳性率最高，急性,期可首先出现，并很快达高滴定度，,是传单患者急性期诊断的重要指标，,以后在数周内消失。IgG抗体在发病,两星期达高峰，以后以低水平存在持,续终生，虽不能作为近期感染指标，,但可用作流行病学调查。,淋巴细胞决定抗原（LYDMA）,EBV,特异性抗原,：,潜伏感染：,EBV核抗原（EBNA）,增殖性感染：,早期抗原（EA ）,衣壳抗原（VCA）,膜抗原（MA）,抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间,抗体,测定方法,滴度（1：）,阳性率（%）,出现时间,高峰,持续时间,VCA-IgG,IIF*,101280,100,病初,第12周,终身低滴度,VCA-IgM,IIF,10160,97,病初,第12周,23个月,VCA-IgA,IIF,1040,80,病初,第12周,近似VCA-IgM,EA-IgG,IIF,5320,5080,比抗VCA略晚,比抗VCA略晚,数月,抗EBNA,AGIF*,5160,100,恢复期后,恢复期后,终身,抗MA,IIF,恢复期后,恢复期后,终身,*,间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法,可用核酸杂交和PCR等方法检测细胞内EBV基因组及其表达产物,4. 肝功能测定,5. 脑脊液检查,6. 尿液检查,三、诊断及鉴别诊断,诊断,1.临床表现,2.实验室检查,（1）血象,（2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验,（3）抗EB病毒抗体检查,3.排除其他淋巴细胞增多疾病,鉴别诊断,传单和急淋、传淋的鉴别,传单 急淋 传淋,发热 常持续13周 持续不规则发热 无或暂短发热,淋巴结肿大 有 有 无,脾肿大 2575%有 有 无,传染性 小 无 大,白细胞计数 中等度增多 从减少到极度 显著增多,增多,有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋、幼淋 正常成熟小淋巴,贫血 无 有 无,血小板减少 一般无 有 无,骨髓象 有异型淋巴 原淋+幼淋显著 正常小淋巴细胞,细胞 增多 增多,嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性,预后 良好 不良 良好,四、治疗,1.支持疗法,2.抗生素,3.肾上腺皮质激素,4.丙种球蛋白,5.抗病毒制剂,6.防治并发症,疗效标准,1、治愈 患者全面符合下述标准,（1）症状与体征消失,（2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常,（3）并发症治愈,（4）观察一个月无复发,2、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上,（1）症状与体征好转,（2）血象与肝功能等实验室检查好转,（3）并发症好转或治愈,3、无效 患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据,（1）症状与体征无好转或恶化,（2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化,（3）并发症发生或恶化,五、预后,六、防治,国内试验研制的EBV疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。,发热、咽痛、淋巴结肿大,急性感染性疾病,无皮疹,排除,急性皮疹性传染病,无腮腺肿大、疼痛,排除,流行性腮腺炎,无药物过敏史,排除,药物过敏引起的淋巴细胞增多,巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核,排除,鉴别,类白血病反应,Leukomoid reaction,一、概述,1. 定义,机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，但非白血病。,2. 特点,外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低不一,或外周血不见幼稚细胞但白细胞显著增高（5010,9,/L）,幼稚细胞百分比常不高，NAP积分明显升高,多有明显病因,原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，预后良好,二、发病机制,1.细胞调控机制改变,2.髓外造血,3.血细胞的再分布,三、分型与诊断,按外周血白细胞多少分,白细胞增多型,白细胞不增多型（50,10,9,/L,或外周血白细胞计数,10010,9,/L,临床 分类 中性分叶不同 中幼粒细胞、晚幼,程度左移 粒细胞、杆状核、,分叶核为主，同时,有嗜酸、嗜碱增多,血小板 无明显变化 可以下降,红细胞 无明显变化 可以下降,NAP积分 明显增加 下降或0,Ph染色体 无 90%以上病例有,（2）淋巴细胞型类白反应,血象白细胞明显增多大于,50,10,9,/L,，其中淋巴细胞,40%,以上；或白细胞小于,50,10,9,/L,，其中异形淋巴细胞应大于,20%,以上，并有幼稚淋巴细胞出现。,血象：,血象：,（3）单核细胞型类白反应,血象白细胞大于,30,10,9,/L,，单核细胞大于,30%,；若白细胞小于,30,10,9,/L,，幼单细胞应,5%,。,血象：,（4）嗜酸性粒细胞类白反应,外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸粒细胞出现；骨髓中原始细胞比例不增加，嗜酸粒细胞形态无异常。,血象：,（5）浆细胞型类白反应,白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞2%。,（6）红白血病型类白反应,外周血白细胞及有核红细胞总数5010,9,/L，并有幼稚粒细胞；若白细胞总2%。骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生。,血象：,五、类白血病和白血病的鉴别诊断,粒细胞减少症,Granulocytopernia,一、概述,1. 定义,外周血中持续粒细胞低于2.010,9,/L即,粒细胞减少症,；,持续粒细胞低于（0.51.0）10,9,/L即,粒细胞缺乏症,。,2. 病因和发病机制,粒细胞生成后体内分布情况：,循环池,进入外周血,骨髓中成熟粒细胞,边缘池,（,贮备池,） 进入组织,化学因素,物理因素,生物因素,骨髓受损伤,其他：脾亢、免疫因素、遗传因素,原因不明,3. 临床表现,非特异性表现,粒细胞缺乏时，严重感染症状,二、实验室检查,1. 外周血,2. 骨髓象,见图,3. 粒细胞功能检查,吞噬、分泌活性物质、趋化作用,4. 粒细胞分布及贮备量检查,边缘池、贮备池检查,下一张,血象：白细胞减少,血象：白细胞减少,血象：粒缺,骨髓象：白细胞减少,骨髓象：粒缺,骨髓象：粒缺,骨髓象：粒缺,返回,三、治疗,去除病因,治疗原发病,防治感染,升粒细胞药物,输注粒细胞,免疫抑制剂,基因骨髓移植,脾切除,脾功能亢进,hypersplenism,定义:,脾亢是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象恢复，症状缓解。,脾亢具有以下三个特征：,体检时发现脾肿大,做血常规时，外周血红、白、血小板至少一项减少,脾切除后，外周血及骨髓内的造血细胞恢复正常,临床分类,原发性,继发性,发病机制,过分阻留吞噬学说,体液学说,临床表现：,实验室检查,血象：,可呈全血细胞减少，或至少一系统血细胞的减少。,骨髓象：,增生活跃或明显活跃，外周血某一系统的细胞减少，则骨髓内与其相应系统的细胞增生，但一般有成熟障碍。,红细胞寿命测定,脾容积检测,超声波检查和CT检查,传单有诊断意义的细胞是：,A、原始淋巴细胞,B、幼稚淋巴细胞,C、异型淋巴细胞,D、成熟小淋巴细胞,E、幼稚细胞,C、,以下诊断急性期传单最重要的指标是：,A、VCA-IgG,B、VCA-IgM,C、EBNA,D、EA,E、MA,B、,下列疾病中除哪项外，均可引起外周血全血细胞减低：,A、MDS,B、AA,C、恶组,D、PNH,E、慢粒,E、,血液系统疾病引起巨脾的可见于：,脾亢 慢粒 毛细胞白血病 恶性淋巴瘤,恶组 慢淋 骨纤 ITP PV 自身免疫性溶贫,遗传性球形红细胞增多症 神经鞘磷脂病,镰状细胞性贫血,