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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,总论病例分析（一）,患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐,3,天入院。自述腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干,；,P124,次,/,分，,BP 95/65mmHg,，实验室检查,: HCO,3,-,13.3mmol/L,。,问题：,1,、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情况？为什么？,2,、护理诊断,3,、如需补液，应遵守什么原则？补液的观察指标有哪些？,(1),中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。,(3),先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿 畅补钾。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检查结果等,(2),体液不足，疲乏，心输出量减少等。,钱某，男，,37,岁，胃大部分切除术后禁食，胃肠减压,4,天，每日输液总量约,2500ml,，尿量每天,2000ml,，主诉乏力、腹胀、恶心，心率,110,次,/,分。,总论病例分析（二）,问：,1,、该病人出现了哪种体液失调？为,什么？如何证实？,2,、应补充何种溶液？注意什么？,3,、如补充过量该如何处理？,1,、低钾血症；行血清钾离子检测。,2,、应补充,KCL,溶液；注意事项：能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：不宜过浓,(0.3%) ,不宜过快,(40ml,）不宜过大,3-5g/d,；,8g/d,分次补给）,3,、高钾血症的处理原则：禁 、 降 、 抗、 排, 停止钾的进入, 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内：,5%NaHCO3 ,胰,岛素（,5g,葡萄糖,/1U,）静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加,导泻药透析, 积极预防心律失常,:10%,葡萄糖酸钙,总论病例分析（三）,患者，男性，,42,岁，因车祸外伤,3,小时入院。自诉：头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，,BP 85/48mmHg,HR 140,次,/,分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音（,+,），腹腔穿刺得不凝血。实验室检查：,Hgb,50g/L,红细胞,210,12,/L,问：,1,、患者的诊断？最基本的抢救措施？休克的概念,2,、休克的分类？休克代偿期表现？,3,、休克的检测指标？,1,、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制期）；抢救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一个由多种病因引起、最终共同以有效血容量减少，组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征,.,2,、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷， 尿量减少，血压正常、脉压减小，心率加快等,3,、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度；血压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等,总论病例分析（四）,患者，女性，,30,岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术，术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等症状。检查：,BP 120/70mmHg,，,HR 80,次,/,分，神志清。,问：,1,、该患者的诊断？为什么？,2,、如何避免上述情况的发生？,3,、上述情况的出来？,1,、出现了局麻药中毒。原因,（,1,）药物浓度过高（,2,）用量过大（,3,）,体质差，,病人耐受力降低（,4,）误注入血管（,5,）,作用部位血供丰富，吸收过快,2,、预防措施：,一次用药量不超过限量；注药前先回抽；根据具体情况酌减剂量； 药液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长，毒性减低；用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药，可减少局麻药用量。,3,、处理措施：（,1,）立即停止用药，吸氧；（,2,）对症处理：轻度中毒：可用安定,5,10mg,肌注或静注；抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠,12mg/kg,；低血压：收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。,总论病例分析（五）,患者，男性，,65,岁，因发现“胃癌”,1,周入院。术前检查完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全麻下行“胃癌根治术”,问：,1,、该患者术前应做那些常规准备？,2,、术后患者返回病房，应安置何种体位？为什么？,6,小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为什么？,3,、术后,1,周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，如何处理？如何预防？,1,、术前的常规准备：（,1,）呼吸道准备（,2,）,胃肠道准备,（,3,）备皮（,4,）药物过敏试验（,5,）术前常规用药（,6,）实验室检查（,7,）备血（,8,）与病人家属沟通（,9,）心理准备（,10,）手术日晨,1,）测,T,、,P,、,R,、,Bp2,）插胃管、尿管、灌肠,3,）麻醉床的准备,4,）取下病人的异齿等,5,）发热、女病人月经期、可推迟手术,2,、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。,3,、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后营养，避免使用腹压，观察切口，如有感染，及时引流,总论病例分析（六）,问：,1,、评估该病人疼痛的测量工具？,2,、止痛药使用的原则和注意事项？,3,、影响疼痛的因素？,患者，男性，,45,岁，因“上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎”入院，急诊在全麻下行“胃大部切除术”，术后,1,天，患者诉切口疼痛，难以入睡。,1,、测量工具：,口述分级,评分法,；行为分级,评分法,；,数字式评定法,；视觉模拟,评定法,；面部表情,评定法,等,2,、使用原则：,1,）使用纯显效药,2,）合理使用阶梯用药法：第一阶梯：非鸦片类,+,辅助药；第二阶梯：弱鸦片类,+,非鸦片类,+,辅助药；第三阶梯：强鸦片类,+,非鸦片类,+,辅助药,注意事项：了解药物；未明确前禁用；术后疼痛预防给药 足量,维持量；尽可能不用麻醉性药物；观察药物作用及副作用；半小时后记录和评估,3,、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等,总论病例分析（七）,问：,1,、何为,TPN,？,TPN,的适应症？,2,、,TPN,的并发症？,3,、营养支持的选择时机？输注的途径？,患者，男性，,43,岁，以“急性胰腺炎”入院，保守治疗,2,天后无好转，急诊在全麻下行“剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术”。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，,TPN,等治疗,1,、定义：,当病人被禁食，营养物质全部通过静脉 途径提供。 （,total,parenteral,nutrition ,TPN,）,适应症：高代谢的病人 ；胃肠道不能进食超过,5,天以上的病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道功能减退、进食量不足超过,1,周；既往存在营养不良，合并急性病变的患者,2,、并发症：,1,）导管相关并发症：,气胸、血胸和大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性,感染,2,）代谢相关并发症：,糖代谢紊乱 ；脂代谢异常 ；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解质,失衡；微量元素改变 ；维生素变化,3,、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，为了维持细胞代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早给予营养支持。一般在初期治疗后,24-48h,可开始,总论病例分析（八）,问：,1,、诊断？为什么？,2,、烧伤的面积和深度？,3,、第一个,24,小时的补液？,4,、护理诊断及相关因素及护理措施？,患者，女性，,25,岁，以“多处烧伤”入院，范围：面部，颈部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志清，表情淡漠，,BP 75/55mmHg,。实验室检查：,PH 7.312,HCO3,-,15.1mmol/L,。,中国九分法,3,3,3,13,13,2.5,2.5,3,3.5,10.5,6.5,3.5,1,1,、诊断：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性酸中毒。,2,、面积计算：面部：,3%,，,I,度,颈部：,3%,，深,II,度,前胸、腹部、双前臂：,20%,，浅,II,度,3,、补液公式,第一个,24,小时补液总量,1.5ml,（儿童,1.8ml,、婴儿,2.0ml,）,烧伤面积（）,体重（,kg,）,2000ml,该患者：,1.52350+2000,4,、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症,5,、护理措施：,见教科书,总论病例分析（九）,问：,1,、何为根治性手术？,TNM,意义？,2,、术后护理要点？化疗期间护理要点？,3,、主要的护理诊断和相关因素？,4,、肿瘤病人的心理反应？护理要点？,患者，女性，,45,岁，发现右乳肿块半月,。查体：右乳外上象限可及约,23cm,肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。,药液外漏及静脉炎的预防,保护静脉,1,、化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药。,2.,避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内 。,3,、根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用,6,号半,7,号头皮针。,4,药物稀释宜淡,，,静脉注射宜缓，注射前后均用,2.0 ml,生理盐水冲 入。,5,、拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针 ，用无菌棉球压迫穿刺部位,3,5 min,。,1,、根治性手术：,手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。,TNM:T,原发肿瘤；,N,区域淋巴结；,M,远处转移。,2,、术后护理：,心理护理；改善营养；减轻疼痛、预 防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康教育,药液外漏及静脉炎的处理,药液外漏处理：,（,1,）需立即停止用药并更换注射部位。,(2),漏药部位根据不同的化疗药物采用 不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新 碱，外漏时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭方法：可用,20 ml,注射器抽 取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因,2 ml,必要时,4 h,后可重复注射。,(3),漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。,(4),静脉炎发生后可 行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗,3,、护理诊断：,1,）恐惧：与此病对身体的威胁相关,2,）营养失调、低于机体需要量：与（,1,）癌症使机体 代谢增高有关（,2,）化疗食欲差，进食少有关,3,）疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，术后刀口疼痛相关,4,）,组织完整性受损：（,1,）化疗和放疗引起的皮肤反应（,2,）化疗药物外渗（,3,）晚期病人营养不良相关,5,）有感染的可能：与手术相关,4,、心理反应：,1,、震惊否认期,2,、愤怒期,3,、磋商期,4,、抑郁期,5,、接受期,护理：,安排时间听病人诉说她所忧虑的事情；向病人,/,家属介绍手术及其他治疗方法、效果；解释术前检查及准备的目的；,4.,鼓励病人与家属讨论；,5.,介绍与手术成功的同类病人见面等,总论病例分析（十）,问：,1,、诊断？属于何种感染？什么期？治疗原则,2,、护理诊断？护理措施？,患者，男性，,45,岁，下地劳动时被铁钉戳破足底。,1,周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛,。,1,、诊断：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感染。伤口为混合性感染。,治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒素来源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症,2,、护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受伤危险；有体液不足危险；有窒息危险；有体温改变的危险,护理措施：隔离；,生命体征观察,；观察伤口；中和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；补充营养，维持平衡；,留置导尿；防止受伤,；终末处理；健康教育,
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