休克临床表现及治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,休克的救治,钦,州市第一人民医院重症医学科,黄克刚,概 述,休克,：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，,有效循环血量锐减,，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。,特点,：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。,一、休克的分类,二、临床表现,三、诊断,四、救治原则,五、过敏性休克,六、,监测,、,护理,一、分 类,病因分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,内分泌性休克,根据血流动力学新的分类,:,心源性休克：,心肌梗死 、 心力衰竭,梗阻性休克,：,心包填塞、肺梗塞（巨大）,低容量性休克,：,失液、失血,分布性休克,：,感染、过敏、中毒,二、临床表现,分期,休克代偿期,休克抑制期,程度,轻度（早期）,中度（休克期）,重度,(,晚期,),神志,清楚,表情痛苦精神紧张,尚清楚,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷,口渴程度,口渴,很口渴,非常口渴,可能无主诉,皮肤色泽,开始苍白,苍白,显著苍白,肢端青紫,皮肤温度,正常,发凉,发冷,厥冷,肢端更明显,脉搏,100,次,/,分以下,尚有力,100-200,次,/,分,速而细弱,或摸不清,血压,收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小,收缩压为,90-70,脉压小,收缩压在,70,以下或测不到,体表血管,正常,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓,毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,估计失血量,20%,(,800ml),20%-40%(800-1600ml),40%(,1600,ml),三、诊 断,1,、诱发休克的病因,2,、意识异常,3,、脉细数,100,min,或不能触知,4,、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发,绀，尿量,30ml,h,或尿闭,5,、收缩压,80mmHg,6,、脉压差,20mmHg,7,、原有高血压病，收缩压较原来下降,30%,以上,凡符合第,1,项以及第,2,、,3,、,4,项中的两项和第,5,、,6,、,7,项中的一项者，即可诊断,四、救治原则,（一）一般措施,（二）病因治疗,（三）扩充血容量,（四）纠正酸中毒,（五）血管活性药物的应用,（六）改善心功能,（七）其他药物的应用,（一）一般措施,通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高,20,左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力,2.,保持呼吸道通畅，给氧，,4L/min,，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气,3.,维持比较正常的体温，保暖或降温,4.,尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制,（二）病因治疗,1.,根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克,2.,治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理,（三）扩充血容量,大部分休克治疗的共同目标是,恢复组织灌注，,其中早期最有效的办法是补充足够的血容量,不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量,休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持,HCT,30%,，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是,防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压,常用制剂有,1.,血浆代用品,右旋糖酐和,403,代血浆、,706,代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般,5001000ml,，尽量不超过,1500ml,2.,晶体液,生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等,3.,人血胶体物质,血浆、白蛋白,4.,全血 应严格掌握输血指征，急性出,血量,30%,充分扩容的指标,颈,V,充盈度,皮肤色泽,尿量,30100ml/h,意识,Hb-125-140g/L HCT-35%-40%,动脉血压和脉压,MAP-80mmHg HR,100,次,/min,CVP,5,-12cmH,2,O,（四）纠正酸中毒,重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后,30-60min,应复查动脉血气,5%,碳酸氢钠，可以静滴,200ml,左右,（五）血管活性药物的应用,1.,缩血管药物,目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有,间羟胺,8-15ug/(kg.min,),、,多巴胺,5-15ug/(kg.min,),、,多巴酚丁胺,5-10ug/(kg.min,),、,去甲肾上腺素,0.5-1.0ug/(kg.min),，,逐渐调节至有效剂量,。,2.,扩血管药物,适用于扩容后,CVP,明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。,常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪,，,使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降,，用量和使用浓度也应从小开始,（六）改善心功能,心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药,多巴胺,、,多巴酚丁胺,兼有缩血管和强心作用，可以选用,必要时可予,西地兰,0.2-0.4mg,，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率,需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反应,（七）其他药物的应用,1.,肝素和低分子肝素,在重度休克病人，尤其是,DIC,倾向时，适当使用肝素,0.5-1mg/kg,/,次，每,6-12h,一次可以防止,DIC,的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓,2.,肾上腺皮质激素,用于休克的作用主要有：,阻断,a,受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环,保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂,增强心肌心肌收缩力增加心排血量,增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化,促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒,目前只主张大剂量短程应用，,地塞米松,0.,1-,0.,3mg/(kg.d),、,氢化可的松,10-30mg/(kg.d),，最多使用,3,天,，要注意控制感染，预防消化道出血,休克,的处置目标,迅速确定休克状态,纠治休克动因,纠治休克的继发损害,维持生命器官功能,发现并纠正加重休克的因素,休克,复苏的最佳评估指标,传统指标：血压、尿量,目前多数推荐血乳酸（,BL,）测定 ：,2.0mmol/L(12mg/dl),正常值,4.0mmol/L,可救治,8.0mmol/L,死亡率,90%,过敏性休克,一、过敏性休克的定义：,系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。,二、过敏性休克的病理生理,致敏,原抗体,致,敏,细胞,5,羟色胺、组胺、缓激肽,周围血管扩张血浆渗出,喉头水肿支气管痉挛,血,容量相对不足,胸内压,升高回心血量减少,心排血量减少,血压下降,休克,三、过敏性休克的临床表现：,呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸困难、窒息感、发绀等。,循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降与休克等。,神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠、烦躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。,消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等。,皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。,四、过敏性休克的抢救：就地抢救！,一般处理,：平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液：去除过敏原，若休克发生于药物注射中，应立即终止注射。必要时心肺复苏术。,肾上腺素,：立即皮下或肌肉注射,0.5,1mg,，,有静脉通道者可静注，如不见效,35,分钟后重复注射。同时监测血压！,糖皮质激素,：氢化可的松,200,300mg,5,葡萄糖,500 ml,内静滴或地塞米松,10mg,静注。,应用升压药,：经上述处理后，血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用阿拉明,20,60mg,5,葡萄糖,500ml,内静滴。,其他抗过敏药,：,10,葡萄糖酸钙,10ml,稀释后静注，非那根,25mg,肌注。,治疗并发症,：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒等，应予积极治疗。,过敏性休克抢救步骤,过敏性休克,0.1%,肾上腺素,0.5,1.0mg,静注，必要时重复,抗组胺药：如非那根,25,50mg,肌注,保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧,氢化可的松,200,400mg,加入,100ml,葡萄糖液中静,酌情选用血管活性药,六,、,监测,、,护,理,呼吸系统监护,循环系统监护,神经系统监护,肾功能监护,其他常规护理,（一）呼吸系统监护,应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧,配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸,持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧,血气分析,是判断肺功能的基本指标，,PaO,2,正常值为,80-100 mmHg,，,PCO,2,正常值为,35-45 mmHg,评价,PaO,2,时必须参考,氧合指数,（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）,（二）循环系统监护,1,、监测心脏功能,持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。,2.,血流动力学监测,：中心静脉压测定（,CVP,）,S-G,漂浮导管测定肺动脉楔压（,PAWP,）和肺毛细血管楔压（,PCWP,）,休克指数,(,脉率,/SBP),正常,0.5,，,1.0-1.5,提示休克，,2,提示严重休克,中心静脉压,CVP,即接近心脏的大静脉压力,CVP,正常值为,5-12cmH,2,O,CVP,5 cmH,2,O,表示血容量不足,CVP,15 cmH,2,O,表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加,CVP,20cmH,2,O,提示有充血性心力衰竭,中心静脉压与补液的关系,中 心,静 脉 压,血 压,原 因,处 理 原 则,低,低,血容量严重不足,充 分 补 液,低,正 常,血容量不足,适 当 补 液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管,高,正 常,容量血管过度收缩,舒 张 血 管,正 常,低,心功能不全或血容量不足,补 液 试 验,补液试验,100-200ml,等渗盐水在,5-10,分钟内快速滴入,1,、,如血压升高,CVP,不升高，提示血容量不足,可再增加输入量；,2,、,如CVP,立即上升,3,5cmH,2,O,，血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。,CVP,监测要点,1.,患者体位改变时，测压前应重新调整零点,2.,测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞,3.,保持测压管道的通畅。,4.,不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液,CVP,监测要点,5.,在患者平静的状态下进行,6.,预防感染。,7.,注意观察有无并发症的发生,8.,测量的时间应视病情而定,循环系统监护,2,、根据以上监测指标合理安排输液（血）。,迅速建立两条静脉输液通路,一条通路为置入双腔中心静脉留置管,一条选表浅静脉穿刺（用套管针）,合理安排输液,速度,低血容量休克,大量快速补液,量与质的合理安排,胶体与晶体,血制品的使用,原则：,先快后慢，先晶后胶，按需补液,速度：,CVP,5cmH,2,O 10,分钟内补充,200ml,液体,CVP5-10cmH,2,O,开始宜,10,分钟内给予,100ml,液体，特大出血病人收缩压为,90mmHg,时，,1,小时内可输血,500ml,、,80mmHg,时,1000ml,、,60 mmHg,时可达,1500ml,、需加压输血时可达,100ml/,分。,晶胶体液比例约：,3,1,循环系统监护,3,、血管活性药物的应用护理,(1),严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。,(2),专用通道，避免推注其他药物,循环系统监护,(3,）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。,(4),升压药切忌药物外渗,(5),监测血压的变化，注意病人的主诉,循环系统监护,4,、加强各种动、静脉留置管道的护理。,固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折,;,记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出,;,定时冲洗。,严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。,神经系统监护,意识瞳孔的观察,体温的监测护理,用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于,50,为宜）。,高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，,4,冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。,肾功能监护,动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录,24,小时出入水量，休克时留置导尿管，,动态观察每小时尿量,，抗休克时尿量应大于,20ml/h,。尿量稳定在,30 ml/h,以上时，表示休克已纠正。,预见性观察,仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了,DIC,阶段。,观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。,基础护理,体位,皮肤褥疮预防,预防肺部感染,营养支持,心理护理,恐惧 焦虑 紧张 烦躁不安,使用各种特别治疗时,应给予说明,减少恐惧不安,适当的镇静剂可使患者得到休息,告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其有心理准备,鼓励家属对患者加以安慰,亦需留意家属情绪,加以支持,谢谢大家,