医学病例讨论多发性骨髓瘤培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例讨论多发性骨髓瘤课件,病例简介,一般情况,：,患者 女性，,78,岁，,农民,，已婚,。,主诉,：,上腹痛,2,天，左下肢,肿胀,伴,高热,1,天,现病史,：,患者,2,天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今凌晨，患者出现高热，,左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度疼痛，,自测体温为,40,，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊予以扩容后血压仍不高，予以收治,ICU,治疗,。,既往史：消瘦,10,月，,患者既往有腹部手术史,具体不详,.,否认,其他,病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄,14,岁，周期,28,天，经期,5-7,天，绝经年龄：,49,岁，月经量中等、无痛经。,病例简介,4,查体,：,T,：,35.8,，,P,：,98,次,/,分，,R,：,16,次,/,分，,BP,：,84/62mmHg,（多巴胺维持），,SPO2,：,100%,，神志清楚，精神软，查体合作。头颅无畸形，双侧巩膜无黄染，睑结膜色淡，双侧瞳孔等大等圆约,3mm,，对光反射存在，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及湿性罗音及痰鸣音。,HR,：,98,次,/,分，律齐，未及病理性杂音，心浊音界无扩大。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力正常。四肢肌力,V,级，四肢感觉正常，左大腿肿胀，,轻,压痛,，皮温稍高，皮肤无明显发红,。双侧巴氏征未引出。,5,、辅助检查,：,胸部,CT,（,2015-3-2,）：双侧支气管病变伴两肺散在炎症，心影增大，双侧少量胸腔积液。,附见肝左叶混杂密度影，胆管结石。,心电图（,2015-3-2,）：窦性心动过速,，,偶发室性早,博，,偶发房性早搏,，,ST-T,轻度改变。,左股骨正侧位片：左股骨下段正位未见异常。,辅助检查,3.2,号,血管,超声,：左侧股动脉内膜毛躁，左侧股静脉血流通畅，左大腿肌层增厚，回声不均；,腹腔心包超声：未见明显积液；,腹部超声：肝光点增粗；,3.3,号,心超,：,双房扩大,，,主动脉瓣退变,，,主动脉瓣上流速增快（狭窄？）,，,三尖瓣重度反流,，,二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流,，,左室舒张功能减退,，,重度肺动脉高压,，,心率偏快,；,双下肢静脉血管超声：双下肢所见深静脉血流通畅；,肝胆胰脾肾,B,超：左肝内混合回声（考虑肝内胆管扩张伴结石），胆总管、主胰管轻度扩张；,辅助检查,3.3,号 甲状腺超声：甲状腺左叶结节；,下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样硬化；,3.5,号,上腹部,CT,：,肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹腔积液,；,胆总管略扩张，胆囊体积增大,；,附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全。,辅助检查,2015-03-02,：,血常规：白细胞,6.70,109/L,，红细胞,2.27,1012/L,，血红蛋白,67.00,g/L,，红细胞压积,22.00,%,，血小板,112.00,109/L,，血小板压积,13.00%,，中性细胞比率,84.54,%,，淋巴细胞比率,9.12,%,，单核细胞比率,6.30%,，嗜酸性粒细胞比率,0.04,%,，嗜碱性粒细胞比率,0.14%,。,血气：,PH7.43,，,PCO2,27.2,mmhg,，,PO2 92mmhg,，,Ca+1.22mmol/l,HCO3-,17.6,mmol/l,AB,-6.4,mmol/l,Lac,1.8,mmol/l,电解质,6,项：钾,3.1,mmol/L,，钠,136mmol/L,，氯,102mmol/L,，,血钙,1.86,mmol/L,；,B,型钠尿肽,968.00,pg/ml,，肌钙蛋白,I,0.43,ng/ml,；,辅助检查,生化,+,风湿：葡萄糖,5.69mmol/L,，白蛋白,19.4,g/L,，总胆固醇,1.81,mmol/L,，肌酸激酶同功酶,MB7.2U/L,，肌酐,79umol/L,，间接胆红素,7.2umol/L,，游离脂肪酸,0.26mmol/L,，直接胆红素,6.9umol/L,，丙氨酸氨基转移酶,33U/L,，天门冬氨酸氨基转移酶,59,U/L,，,AST/ALT1.79,，碱性磷酸酶,1,52,U/L,，球蛋白,55.3,g/L,，谷酰转肽酶,22U/L,，高密度脂蛋白,0.55,mmol/L,，,A/G,0.35,，总胆汁酸,8.5umol/L,，尿素,9.17,mmol/L,，低密度脂蛋白,1.17,mmol/L,，载脂蛋白,A1,0.73,g/L,，载脂蛋白,-B,0.37,g/L,，肌酸激酶,60U/L,，乳酸脱氢酶,125U/L,，,a-,羟丁酸脱氢酶,62U/L,，总胆红素,14.1umol/L,，甘油三酯,0.08,mmol/L,，总蛋白,74.7g/L,，血尿酸,410umol/L,，,B2-,微球蛋白,8.49,mg/L,，血管紧张素转化酶,13U/L,，腺苷脱氨酶,11.6U/L,，抗链“,0,”,2IU/ml,，超敏,C-,反应蛋白,28.9,mg/L,，类风湿因子,15.8IU/ml,；,辅助检查,凝血功能五项：,PT,15.8,sec,，,INR,1.31,，凝血酶原活性,49.7,%,，,APTT,56.6,sec,，,TT 32.8sec,，凝血酶原时间比值,1.32,，,D-,0.81,mg/L FEU,，,Fbg mg/dl,；,肿瘤标志物,：,AFP1.02ng/ml,，,CEA 0.93ng/ml,，,CA125 14.32u/ml,，,CA153 4.88u/ml,，,CA199 8.02u/ml,，铁蛋白,104.30ng/ml,，,CA724 2.75u/ml,，细胞角蛋白,19,片段,2.87ng/ml,，,NSE 5.18ng/ml,-HCG 0.70mIU/ml,；,辅助检查,血培养及鉴定：无细菌生长,尿液分析一套：正常,；,降钙素原,28.76,ng/mL,，,甲状腺激素,：,游离三碘甲状腺原氨酸,0.65,pmol/l,，游离甲状腺激素,11.74,pmol/l,，促甲状腺激素,7.22,IU/ml,，总三碘甲状腺原氨酸,0.65,nmol/l,，总甲状腺激素,54.45,nmol/l,，甲状腺球蛋白抗体,21.52IU/ML,，甲状腺过氧化物酶抗体,40,岁。,发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变可能与,MM,的发病有关。,临床表现,多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。,MM,的临床表现多样。,1.,骨痛,本病的主要特征之一,骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。,2.,贫血和出血,贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。,3.,细菌感染,亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。,临床表现,4.,神经系统症状,神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。,5.,肝、脾、淋巴结和肾脏病变,肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。,6.,肾功能损害,常见而且特征 重要的致死原因之一,50%,70%,患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。,7.,高黏滞综合征,可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。,临床表现,8.,淀粉样变,常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。,9.,包块或浆细胞瘤,有的患者可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细胞瘤。一般认为合并软组织包块或浆细胞瘤的患者预后不良，生存期短。,10.,血栓或梗塞,患者可出现血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或心肌梗塞等表现，发生的原因与肿瘤患者易栓及高黏滞综合征等因素有关。,检查,1.,生化常规检查,血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。,在患者的蛋白电泳或,M,蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的,“M,峰,”,或,“M,蛋白,”,。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的,“M,峰,”,，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。,2.,血常规检查,贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。,3.,骨髓检查,浆细胞数目异常增多,10%,，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。,检查,4.,骨骼,X,线检查,可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。,对于,MM,患者的骨损害，一般认为,CT,、核磁共振（,MRI,）等发现病变的机会早于,X,线检查；,5.,染色体、荧光原位杂交技术（,FISH,）等生物学检查,骨髓染色体,17p13,缺失，和,/,或,t,（,4,；,14,）和,/,或,t,（,14,；,16,）异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术（,FISH,），特别是用,CD138,（在大多数骨髓瘤细胞表达阳性）磁珠纯化后的,FISH,即,iFISH,检查，更能提高检验的阳性率。,6.,血清游离轻链检查,较普通的血或尿轻链检查敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组（,IMWG,）专家定义为严格完全缓解（,sCR,）的疗效标准。若,MM,患者治疗后，血清游离轻链由阳性转为阴性，其疗效为严格完全缓解。,MM,的分型,据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将多发性骨髓瘤分为下述,8,个类型：,1,、,IgG,型,占,50%,左右，此型具有,MM,的典型临床表现，正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。,2,、,IgA,型,占,15%,20%,，骨髓瘤细胞呈火焰状，,IgA,易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。,MM,的分型,3,、,轻链型,占,15%,20%,，在血清蛋白电泳上不出现,M,成分，必须应用免疫电泳和轻链定量测定，方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链,(,尿本,-,周蛋白阳性,),，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。,4,、,IgD,型,此型少见，轻链多为,链。,MM,的分型,5,、,IgM,型,此型高内很少见，易发生高黏滞综合征。,6,、,IgE,型,此型罕见，轻链多为,链。,7,、,双克隆或多克隆型,此型少见，常见类型为,IgM,与,IgG,联合，或,IgM,与,IgA,联合，常见的为一种轻链。,8,、,不分泌型,又分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。,疾病诊断,诊断标准：,1.,血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。,2.,骨髓中浆细胞明显增多（,15%,）并有幼稚浆细胞出现。,3.,广泛性骨质疏松或溶骨性改变。,上述三条中两条符合，即可诊断。,鉴别诊断,容易误诊，误诊率高达,60%,，易误诊为慢性肾炎，营养性贫血，再生障碍性贫血，老年性肺炎，慢性肝病，转移癌，腰肌劳损，反应性浆细胞增多症，良性单克隆免疫球蛋白血症。,对于不明原因血沉增快，贫血，反复感染，骨痛，蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。,鉴别诊断,1.,反应性浆细胞增多症：原发病如慢性炎症、伤寒、,SLE,、肝硬化、转移癌等；浆细胞,30%,且无形态异常；免疫表型,CD38,CD56,，（,MM,为,CD38,