FMEA“加”5WHY分析法(20170322)

Part1,：潜在失效模式及后果分析,Potential,F,ailure,M,ode and,E,ffect,A,nalysis,2023-03-21,小调查,1.说出你知道的所有质量工具；,2.接受过FMEA培训的人；,3.接受过一次以上FMEA培训的人；,4.动手做过FMEA的人；,1,、正确理解,FMEA,的要求；,2,、了解,FMEA,活动的实施过程；,3,、掌握,FMEA,编写的要求和技巧；,4,、了解常见的,FMEA,编写过程的误区；,5,、掌握,FMEA,在项目管理过程中的重要性；,通过本课程，希望大家了解到：,学 习 目 的,课堂契约：,1.请大家把 调为震动或静音,2.非讨论时请勿交头接耳,3.有事需外出请举手示意,4.开放课堂，欢送提问和讨论,目 录,1,质量管理概述,2,FMEA,简介,3,FMEA,实施步骤和,FMEA,表填写要领,4,FMEA,常见错误,目 录,1,质量概述,质量概述,Anything that can go wrong, will go wrong,（,可能出现问题的地方一定会出现问题）,What can we do?,？,一个理念,质量概述,QI,QC,QA,QM,QM,QC,QI,QA,QI,：,Quality Inspection,质量检验,对,产品是否符合要求,进行确认。主要表达出货检验，来料检验等。,QC,：,Quality Control,质量操作,对,制程进行管控,，以确保产出产品符合要求。主要表达：,CP,QA,：,Quality Assurance,质量保证,筹划和管控,整个质量系统，包括研发和制造。主要表达,预防,。,QM,：,Quality Manage,质量管理,企业所有,质量活动,总称，包括质量目标、方针等,目 录,2,FMEA,简介,FMEA,Failure Mode and Effect Analysis,F: Failure,失效、失败：达不到预期的目标或者功能,Fail to reach Scope. Objective. Purpose.,DFMEA: Failure,产品功能,达不到或者违反预期的目标,PFMEA: Failure,制程参数或阶段性产品的性能,达不到或者违反预期的目标,FMEA,的简介,FMEA,的介绍,FMEA,Failure Mode and Effect Analysis,失效所表现的出来的现象，是直观可感受到的结果,M: Mode,FMEA,的简介,FMEA,的介绍,FMEA,Failure Mode and Effect Analysis,E: Effect,Effect,影响后果分三种,：,1.Local effect,2.Next Process effect,3.End effect,（对本身的影响）：报废、返修等,（对下一流程或工程的影响）,（对产品最终的影响）：产品良率减低等,影响,/,后果,FMEA,的简介,FMEA,的介绍,FMEA,的目的,FMEA,的简介,FMEA,目的：,识别风险,评价风险,操作风险,通过,FMEA,将造成产品或制程失效的模式选取并定义出来,通过,FMEA,的评价方法，识别出最关键、最常出现的风险,通过,FMEA,的识别出来的关键控制点，使用其他方法（,SPC,等）进行控制,客户要求,FMEA,的分类,SFMEA,（系统,FMEA,）,DFMEA,（设计,FMEA,）,PFMEA,（过程,FMEA,）,MFMEA,（设备,FMEA,）,FMEA,的分类,FMEA,的简介,FMEA,开始的时机,FMEA,的简介,APQP,筹划,FMEA,FMEA,开始的时机,FMEA,的简介,和,SOP,一样,FMEA,是一种动态文件，需要实时更新，且有版本操作。如当发生客户抱怨、重大异常、内部改善时都需要,review FMEA,，考虑与相关矫正预防措施系统的,link,1、当发生客户抱怨时,2,、,当内部发生异常时,3、,SPC,的矫正预防措施,4、持续改善成果,变更,更新,FMEA,（,if,）,小结,1,：关键词,FMEA,的简介,FMEA,是帮助我们实现客户要求的一个工具，同时也是帮助我们降低设计本钱和提高设计成功率的工具,识别风险,评价风险,操作风险,客户要求,目 录,2,FMEA,实施步骤和,FMEA,表填写要领,系统或过程有哪些功能、特征、需要条件？,会有哪些错误？,错误发生后会有多惨？,那些错误是什么造成的？,发生的频率？,当前有哪些预防和检测措施？,当前方法有多好？,我们要/能做什么？,-设计变更 -过程变更,-特殊操作 -改变标准程序或,FMEA,展开的逻辑,FMEA,的实施步骤和填写要领, 表头（编写范围、团队、编号等信息）, 失效模式, 针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价, 高风险工程的管控措施,FMEA,的实施步骤和填写要领,团队方法：,FMEA,是由一个多方论证（跨职能）的小组来开辟和维护的。,DFMEA,小组通常由负责设计的工程师领导。,PFMEA,小组通常由负责新品整合的工程师领导。,设计及制造等相关工作人员,团队要求,- 经验/问题处理积累的知识；,- 有效的团队管理；,- 对所有活动的结果文件化；,多方参与应用,FMEA,，有助于理清产品和过程分析、评审的思路,成立,FMEA,团队,失效模式及后果分析是一个集体过程而非单一的个人过程。,设计,/分析/,测试,/,制造,/,装配,/,服务,/回收/,品质,/可靠度,供给商,/分包商,都应有效参与进来,FMEA,的实施步骤和填写要领,成立,FMEA,团队,1,2,3,4,4,5,6,7,1、过程,-,填入将被分析的系统、子系统或零件的过程名称和编号。,2、FMEA的编号,- 填入FMEA编号, 以便可以追踪使用（该编号可由,PI/DCC,统一发放）,3,、责任部门,-,填入该过程管控的责任部门,4,、日期（编制、修订）,-,填入编制最初FMEA被完成日期, 和最新被修订的日期,5,、编制者,-,填入,FMEA,团队队长,6,、审核,填入编制者的部门负责人,7,、主要参加人,-,列出有权限参与或执行这项工作负责部门或个人姓名,FMEA,的实施步骤和填写要领, 失效模式,8,9,功能、特征,或要求是,什么？,可能有何错误？,-功能,丧失,-部分/全部功能,降低,/,过高,-,功能降级,-功能间歇性中断,-非预期的功能,FMEA,的实施步骤和填写要领,方块图,1,、以方块的方式表达组成产品各部件名称和各部件连接方式,FMEA,的实施步骤和填写要领,练习：,每小组：,20,分钟,以天马某模块为例，画出该产品的方块功能图,系统名称：,LCM,工作环境极限条件,:,温度：,-20160F,湿度：,0100RH.,部件：,A LCD,B,外铁框,C .,连接方法：,1.,不直接连接,2.,热压邦定,3.,热压邦定,4.,卡扣连接,5.,压紧连接,6.,贴附连接,LCD,A,FPC,C,IC,D,偏光片,E,外铁框,B,B/L,F,2,4,3,1,6,5,FMEA,的实施步骤和填写要领,部件,功能,要求,失效模式,背光（,B/L,）,提供液晶显示光源,提供均匀、符合规格要求的亮度,显示不均。,亮度不够,/,过高,无法点亮,提供符合规格的功耗要求,功耗过高,提供符合组装的尺寸及精度要求,尺寸过大、过高、过低等,方块图,2,、各组成部件的功能和客户要求统计列表，违反功能或者要求的即为,FMEA,的失效模式,练习（每小组：,5,分钟）,选取方块工程图中其中一个部件，分析出该部件的失效模式,案例：,公司产品：办公座椅,客户要求：,方便调整,舒适,移动顺畅,QFD,质量功能展开,FMEA,的实施步骤和填写要领,客户要求,方便调整,舒适,移动顺畅,60%,30%,10%,重要性,FMEA,的实施步骤和填写要领,客户要求,方便调整,舒适,移动顺畅,产品规格,调节高度,坐垫厚度,旋转角度,椅轮松紧,FMEA,的实施步骤和填写要领,客户要求,方便调整,舒适,移动顺畅,产品规格,调节高度,坐垫厚度,旋转角度,椅轮松紧,60%,30%,10%,重要性,分值,640,330,180,90,FMEA,的实施步骤和填写要领,客户要求,方便调整,舒适,移动顺畅,产品规格,调节高度,坐垫厚度,旋转角度,椅轮松紧,60%,30%,10%,重要性,分值,640,330,180,90,上升,50CM,软垫,10CM,360,度,螺丝扭力,70N,参数,FMEA,的实施步骤和填写要领,产品规格,调整高度,坐垫厚度,旋转角度,工艺规格,A,B,C,F,重要性,分值,椅轮松紧,参数,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,制程流程图,FMEA,的实施步骤和填写要领,练习,制作一份,蛋炒饭,FMEA,的实施步骤和填写要领, 针对该失效模式的后果、原因、探测度进行评价,10,11,12,13,14,15,16,17,18,起因是,什么？,其发生的,几率为何？,为有可能,被预防和,探测吗？,探测它,的方法,有多好？,影响是,什么？,有多,严峻？,一、,FMEA,基本知识,FMEA,的实施步骤和填写要领, 分析失效模式的后果、原因及评价风险,通过,FMEA,指导的,SOD,评价方式对失效模式的风险进行评价，以得出重点管控工程（,CTQ,）,Output,CP,控制计划,S,：严峻度,O,：频度,D,：探测度,RPN: S x O x D,CTQ,清单（,D,）,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,失效发生可能性,可能的失效率,Ppk,频度,非常高：持续性失效,100,个 每,1000,件,0.55,10,高：经常性失效,50,个 每,1000,件,0.55,9,20,个 每,1000,件,0.78,8,10,个 每,1000,件,0.86,7,中等：偶然性失效,2,个 每,1000,件,1.03,6,0.5,个 每,1000,件,1.16,5,0.1,个 每,1000,件,1.30,4,低：相对很少发生失效,0.01,个 每,1000,件,1.47,3,0.001,个 每,1000,件,1.63,2,非常低：失效不太可能发生,失效通过预防操作消除了,2.00,1,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,基于RPN的管控原则：即需强制进行管控的风险操作点,1,、,RPN,值大于,100,2,、严峻度大于等于,9,3,、严峻度和频度的综合考量,4,、以上均未到达时，选择各工序,TOP3,进行改善,且：以上措施在CP中有所表达,案例：,公司产品：变速器齿轮,客户要求：,300DPPM,失效模式：齿面早期磨损,原因：齿面设计强度缺乏,严峻度：,6,发生频度：,5,思考一：是,CTQ,吗？是否需要措施？,思考二：,DPPM,要求是,5000,呢？,练习：,每组（,5,分钟）根据下表的,SOD,、,RPN,值的分数，填写该失效模式的结果和需要采取的措施,理想状态,问题完全受控,故障未影响用户,故障影响客户,经常故障、可探测,经常故障、影响客户,经常故障、影响巨大、本钱高,严峻问题,无,必须采取提高检测度的有效操作,流程改进,新进行探测改善，再改进流程本身,立即进行流程改进,全力解决,无,无,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领, 高风险工程的管控措施,19,20,21,22,建议,措施,目标,时间,实际,措施,再评价,CTQ,清单,MSA,（确保不流出）,SPC,（确保不生产）,CP,控制计划,高风险工程的管控措施,FMEA,的实施步骤和填写要领,针对,S/O/D,的三种措施：,严峻性：,改变设计-消除缺陷模式,几率性：,改变设计或流程-消除缺陷产生的原因或减少发生频率,检测性：,减少失误/防错-本钱高，收效微，只能作为临时措施,潜在的失效模式及后果分析（,FMEA-DFMEA/PFMEA,）,过程,功能,要求,潜在,失效,模式,潜在,失效,后果,严峻度,S,级别,潜在,失效,起因,/,机理,频度数,O,现行,过程,操作,预防,现行,过程,操作,探测,探测度,D,风险顺序数,RPN,建议,措施,责任及目标,完成,日期,措 施 结 果,采取的,措施,严峻度,S,频度数,O,探测度,D,风险顺序数,RPN,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,FMEA,的实施步骤和填写要领,项目/功能,要求,潜在失效模式,失效潜在后果,严重度,等级,潜在失效,起因/机理,频度,现行设计(过程)控制,预防,探,测,探,测,度,RPN,建议措施,责任与目标完成日期,措施执行结果,采行措施,严重度,频度,探,测,度,RPN,功能、特征,或要求是,什么？,可能有何错误？,-功能,丧失,-部分/全部功能,降低,/,过高,-,功能降级,-功能间歇性中断,-非预期的功能,影响是,什么？,有多,严重？,起因是,什么？,其发生的,几率为何？,为有可能,被预防和,探测吗？,探测它,的方法,有多好？,可以做什么？,-设计变更,-过程变更,-特别的控制,-标准、程序或,指南的更改,小 结,目 录,3,3.1,常见问题和错误,3.2,总结、回忆,FMEA,常见错误,FMEA,常见错误,FMEA,常见错误,变成只有一个人在做,FMEA (,一人,FMEA ),工程结束后,再产生,FMEA,非设计预防改善,FMEA,从未更新,不是动态文件,设计变更与工程变更时未检讨更新,FMEA,FMEA,未纳入文件管制,.,被当做记录管理,建议措施,-,仅增加检验就改善严峻度和发生度,对高风险优先数未采取有效措施，但是,RPN,却降低了,特殊特性未注记,回忆,What,：,有系统的程序：,1、评估并讨论出所有产品及流程的可能错误及影响,2、对高风险错误采取行动，降低影响灾害,3、记录整个过程,Who,：,成立,FMEA,小组，将所有相关人员纳入。可能来自设计、,制造、产品、工程、物料、品质等单位,When,：,当产品/流程设计之初或变更时,How,：,用风险优先指数的指标，提出改善的建议措施,Why,：,降低流程导入或产品变更的风险，早期评估及预测以降,低问题发生时的矫正本钱,Q & A, 2023,天马微电子股份,. All rights reserved,Part2,：,5 Why,分析法,目 录,1,5 WHY,分析法简介,2,5Why解决问题的方式和步骤,3,5Why的应用原则和要点,4,5Why,经典案例解析,经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该改善什么？,大野耐一,（丰田生产方式主要创始人之一）,5WHY,法,=,现场法,5Why,分析法简介,5Why,分析法,，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。,也被称作：,为什么,为什么分析,、,5个为什么分析,。,通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到答复“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少,5,个“为什么”，但,5,个,Why,不是说一定就是,5,个，可能是,1,个，也可能是连问,10,个都没有抓到根源）。,5 WHY,5Why,的起源：,5Why首创自丰田公司的大野耐一,，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他答复说：“,我碰到问题至少要问,5个为什么。,”,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“,为什么,”，直到答复令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是著名的“五个为什么”的起源。,所以，,5Why,也被称为：丰田,5,问法。,5Why,的应用：,5Why,分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。,5Why,分析被用作一个解决实际问题过程的一局部，即根本原因分析和调查。,外表问题,潜在,原因,现象,(,可感觉，可衡量,),一次因,(,近因,),N,次因,(,根因,),问题表象,直接原因,中间原因,根本原因,为什么要学习和使用5why,：,问题冰山,5Why,解决,问题的方式和步骤,5Why,问题解决方式：,把问题想像成一座冰山,现在,问题,紧急处理,测量,/,观察,现象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,过去,一次因,（近因）,治标对策,（临时）,改善行动,防呆,/,防错设计,n,次因,（远因）,治本对策,（永久）,5Why,漏斗：,了解情况,抓住形势,问题鉴别,说明问题,原因点（,POC,）,原因,根本原因,问题发生在哪块？,“去看“问题,基本情况调查,5WHY,根本原因调查分析,原,因,调,查,为什么？,1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？,2,原因,为什么？,3,原因,为什么？,4,为什么？,5,对策,/,纠正措施,流程标准化,/,吸取教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,5W2H,5M1E,5Why,问题纠正,预防措施,Error proof FMEA,5Why,解决问题方式：,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,阐明问题,已定位原因区,原因点,Why,？,1,原因,1,Why,？,2,原因,2,Why,？,3,原因,3,Why,？,4,原因,4,Why,？,5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,阐明问题,已定位原因区,原因点,Why,？,1,原因,1,Why,？,2,原因,2,Why,？,3,原因,3,Why,？,4,原因,4,Why,？,5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,阐明问题,已定位原因区,原因点,Why,？,1,原因,1,Why,？,2,原因,2,Why,？,3,原因,3,Why,？,4,原因,4,Why,？,5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,系统解决问题,5WHY,为什么会发生,（失效链,/,技术层面）,为什么体系允许,(,过程,/,流程,/,职责,/,资源,),为什么会流出,（检验,/,试验,/,抽检）,了解情况,抓住形势,原因调查,问题纠正,预防措施,假设问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5Why,应用步骤：,4个,大的步骤：,1,、说明问题并描述相关信息。,2,、问“为什么”直到找出根本原因。,3,、制定对策并执行。,4,、执行后，验证有效性；如：有效进行定置,/标准化/经验总结。,大家认为哪一步比较容易犯错呢？,准确的认识问题，是解决问题的前提。,我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。,阿可夫,第一局部,把握现状：,第一步：识别问题,在,过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、模糊的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。,问：,我了解什么？,第二步：说明问题,过程的下一步是说明问题，为了得到一个更清楚的认识。,问：,实际发生了什么？,什么应发生？,第一局部,把握现状：,第三步：分解问题,在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。,问：,我还要对问题了解什么？,那里还有其它问题吗？,第一局部,把握现状：,第四步,：查找原因要点,(PoC),现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。,问：,我们需要去哪里？,我们需要了解什么？,谁可能会有有关此问题的信息？,第一局部,把握现状：,第五步：掌握问题倾向,为了掌握问题倾向，,问：,谁？,那一个？,什么时间？,多少频次？,多大量？,现场是哪里？,在问“,WHY”,之前，问以上这些问题很重要。,第一局部,把握现状：,第二局部,原因调查：,第六步：识别和确认异常事件的直接原因,如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。,问：,问题为什么发生？,我能看到问题的直接原因吗？,如果不能，我猜测潜在原因是什么？,我怎么核实最可能的潜在的原因？,我怎么确认直接原因？,第七步：使用“,5Why”,调查方法来建立一个通向根本原因的原因,/,效果关系链。,问：,处理直接原因会防止再发生吗？,如果不能，我能发现下一级原因吗？,如果不能，我疑心什么是下一级原因呢？,我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？,处理这一级原因会防止再发生吗？,第二局部,原因调查：,第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。,在必须处理以防止再发生的原因处停止，,问：,我已经找到问题的根本原因了吗？,我能通过处理这个原因来防止再发生吗？,这个原因能通过以事实为依据的原因,/,效果关系链与问题联系起来吗？,这个链通过了“因此”检验了吗？,如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？,第二局部,原因调查：,第七步：确认你已经使用“,Why”,调查方法来答复这些问题。,问：,为什么我们有了这个问题？,为什么问题会到达顾客处？,为什么我们的系统允许问题发生？,第二局部,原因调查：,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(,原因,/,后果 关系,),直接原因,原因,x,原因,xx,原因,xxx,根本原因,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,C,C,(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),“,因此,”,验证,5Why,剥笋法,第二局部,原因调查：,第三局部,问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题,使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。,问：,临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？,第三局部,问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题,实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。,问：,纠正措施会防止问题发生吗？,第三局部,问题纠正：,第八步：采取明确的措施来处理问题,跟踪并核实结果。,问：,解决方案有效吗？,我如何确认？,使用,5Why,分析法检查清单,5Why,分析法检查清单：,5Why,的,应用,原则和要点,5Why,的指导原则：,总的指导方针：,用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析；,要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；,不要认为答案是显而易见的；,组建一个相关部门组成的小组来完成分析,如果你不是专家；,愚公移山的精神。,（深挖“冰山”）,5,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,“,三现原则,”，现场确认分析改善的结果。,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况，分析原因。,5Why,应用要点：,千万不能用类似借口的内容答复所提出的为什么：,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY,？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是,2B,的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,推论要理性、客观，千万要防止借口类答案,5Why,应用要点：,注意,-,防止不自然的推论,5Why,应用要点：,防止对原因的追求牵涉到了人的心理,1,、牵涉到了人的心理面，往往就导不出再发防止对策。,2,、为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的制度面等等。,担当者很忙,作业者心情烦躁,检查人员在检查的时候想着其他的事情,5Why,应用要点：,5Why,应用要点：,防止围绕问题本身，防止责任推卸,XX,问题发生了,为什么？,XXX,部品,XXX,了,试制阶段的研讨不充分,开辟阶段人员不够,为什么？,为什么？,XXX,部门没有预算,社长小气,!,为什么？,为什么？,5Why,应用要点：,5Why,应用要点：,注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,5Why,应用要点：,5Why,应用要点：,注意现象只记录事实,就“刚刚还在使用的 ，现在找不到了“的事件描述其现象。,随手放在某个地方,掉落在某个地方,没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,5Why,应用要点：,5Why,应用要点：,分析要充分,设备停机了,元件,A,偏离正确位置,设备过载,限度开关失效,更换限度开关,被加工粉末卡住,加工粉末的出口正好对着限度开关,移动限度开关位置,5Why,应用要点：,案例一：,大野耐一运用,5Why,分析,一问：“为什么机器停了？”,答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”,二问：“为什么超负荷呢？”,答：“因为轴承的润滑不够。”,三问：“为什么润滑不够？”,答：“因为润滑泵吸不上油来。”,四问：“为什么吸不上油来？,”,答：“因为油泵轴磨损、松动了。,”,五问：“为什么磨损了呢？”,再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”,经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。,案例二：,“,A车间地板上有一滩油,”,对策：,调整绩效考核指标。,问题,：,地板上有油,。,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么,新采购的衬垫质量水平没有到达要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期本钱,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期,磨损,？,采购的时候只,考虑,报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有到达要求,案例二：,“,A车间地板上有一滩油,”,谢谢您的参与,!,谢谢观看,/,欢送下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,