循证医学研究方法的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哈尔滨医科大学公共卫生学院,流行病学教研室,田文静,循证医学研究方法的选择,主要内容,复习,研究方法的分类,描述流行病学,现况调查，筛检，病例报告，爆发调查，生态学研究,分析流行病学,病例对照研究，队列研究,实验流行病学,临床实验，现场实验，社区实验,流行病学是研究人群中,疾病与健康状况,的,分布,及其,影响因素,，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,流行病学的,定义,群体,的特征,流行病学研究起点：,人群,的各种,分布,现象,早期的流行病学-,产生和发展的背景,传染病,慢性病,发生、流行和控制,通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究,所关注的病因是人体的外部环境,结论来自群体，暗示结论适用于群体,研究方法为群体的手段,干预研究是最完美的研究手段,早期的流行病学-,特征,局限于病因探讨的观察性研究,认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同,群,体,个,体,流行病学 临床医学,早期的流行病学-,局限性,流行病学重新崛起,-,现代流行病学的开端,主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病,时间: 二十世纪中叶,重大事件,1948,年链酶素治疗肺结核的随机对照试验,(,发表,),1950,年吸烟和肺癌的病例对照研究,(,发表,),早年的前瞻性研究,1948,年美国弗明汉研究,(,启动,),1951,年英国医生前瞻性研究,(,启动,),重新崛起,-,现代流行病学的开山鼻祖,The first randomized controlled trial,设计了第一个随机对照临床试验,The case-control study of smoking and lung cancer,设计了早期最有影响的病例对照研究,The British Doctor Study,设计了早期最有影响的前瞻性研究,Criteria for causal inference,提出了病因推断的九个标准,Austin B. Hill,爵士,时间: 二十世纪六十到七十年代,重大事件,吸烟与肺癌、心血管病危险因素,方法学不断完善,学科开始分支,临床流行病学异军突起,1988,年 慢性病杂志更名,重新崛起,-,方法学不断完善, 学科开始分支,重新崛起,-,ROTHMAN与现代流行病学,Study of distributions study of causes of disease,完成了从分布研究到寻求病因的过渡,In humans and observational: case-control & cohort studies,在人群中的观察性研究,:,病例对照研究与队列研究,Confounding:,Achilies, hill of epidemiology,混杂,:,观察性流行病学的致命缺陷,Restriction and matching,限制和配对,Standardization,标化,Stratified analysis,分层分析,Adjustment by regression,回归分析,现代流行病学-,局限性,“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear,but often yields little certainty.”,关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 给人们带来了无限的恐慌.,Challenges from “Science”,来自科学的责难,Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.,临床流行病学-,第一实干家,创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心,大规模多中心临床试验的构思,个体病人的,meta,分析,一个一亿两千万元的临床试验,培养了英国最抢手的博士,1990-2000:,Mr,Professor FRS Sir,十年间：从先生教授英国皇家科学院院士爵士,Thus far, medicine was drawing very,close to the one of greatest events in its history.,至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth,(,在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明,),:,20% were beneficial,(,有效: 疗效大于副作用,),30% were harmful or of doubtful value (,有害或疗效可疑,),50% had no RCT evidence available,(,缺乏,随机试验证据,),Iain Chalmers et al.,Effective Care in Pregnancy and Childbirth.,Oxford: Oxford University Press, 1989,重要启示,经验是不可靠的,.,医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估,.,应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践,.,所有医学干预都应基于,严格的研究证据之上,.,循证医学的诞生,Evidence-Based Medicine,A New Approach to Teaching the Practice of Medicine,Evidence-Based Medicine Working Group,McMaster University Health Science Centre,JAMA 1992; 268: 2420-2425.,“A new paradigm for medical practice is emerging”,“一种新的医学实践模式正在兴起 ”,循证医学-,先驱,Activist in clinical epidemiology,加拿大流行病学活动家,The pioneer in EBM,循证医学的先驱,The first book on EBM,第一本循证医学专著,Chairman of Oxford Centre for EBM,牛津大学循证医学中心首任主任,David Sackett,有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。,EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。,EBM强调，,任何医疗,决策,的确定都要基于临床科研所取得的最佳,证据,，即临床医生确定,治疗方案,、专家确定,治疗指南,、政府制定,卫生政策,都应根据现有的最佳证据来进行。,EBM-,概念,过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的,“现有最好的证据”,。,经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。,循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。,在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。,当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。,流行病学研究的类型,观察法,实验法,理论法,描述性研究,分析性研究,现况研究,生态学研究,系列病例分析与病例个案报告,生态比较研究,生态趋势研究,普查,抽样调查,复习提纲,观察法,实验法,描述性研究,分析性研究,队列研究,病例对照研究,前瞻性,历史性,双向性,不匹配,匹配,流行病学研究的类型,复习提纲,观察法,实验法,真实验,类实验,现场试验,临床试验,个体试验,社区试验,流行病学研究的类型,复习提纲,疾病频率指标与三间分布在各类研究方法中的应用,各方法的基本原理,方法间比较,因果推断标准,流行病学研究的类型,研究目的,适用情况,种类,研究对象的选择,资料分析,偏倚分析,因果推断强度,研究方法的特点,优点,缺点,偏倚类型,主要的偏倚问题,代表性偏倚的含义,偏倚的控制方法,分析步骤,频率指标,效应指标,(,算法、含义,),来源,抽样方法,样本量大小的影响因素,研究方法,主要研究领域,随机对照试验,干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用,前瞻性研究,病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理,病例对照研究,病因、副作用、诊断,现况调查,卫生服务需求、诊断,系统综述,各种研究结果的总结和整理,描述性研究,（descriptive study）,又称描述性流行病学,利用已有的的资料或对专门调查的资料，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描绘、叙述疾病或健康状态的分布情况,流行病学研究基础,一 基本概念,概述,二 基本方法,现况研究,(Cross-section study),筛检,（,Screening,）,生态学研究,（,Ecological study,）,概述,一 概 念,二 特 点,三 种类,四 设计与实施,五 优点,六 缺点,七 应用,现况研究,又称横断面研究,(Cross-sectional study),也称患病率研究,（,Prevalence study,）,研究特定时点或期间和特定范围内人,群中的有关变量,(,因素,),与疾病或健康,状况的关系,一 概 念,现况调查,二 特 点,一般不设对照组,特定时点或期间,确定因果联系受限,对不改变的暴露因素，可作因果推论,用现在的暴露（特征）来替代或估计过去情况是有条件的,定期重复进行可获得发病率资料,现况调查,三 种类,普查,（,Census,）,调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群,(,总体,),抽样调查,（,Sampling survey,）,随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围,现况调查,（一）明确目的和类型,（二）研究对象,（三）样本含量,（四）抽样方法,（五）资料收集,（六）偏倚与控制,（七）,资料分析,四 设计与实施,现况调查,（一）明确目的和类型,根据研究提出的问题，明确调查目的,根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查,现况调查-设计与实施,（二）研究对象,根据研究目的和实际情况选择,普查,某个区域内的全体居民或其中一部分，,或某特殊群体,抽样调查,明确抽样研究总体,保证样本代表性,现况调查-设计与实施,（三）样本含量,预期现患率,(,P,),允许误差（,d,）,显著性水平（）,现况调查-设计与实施,计量资料样本大小估计公式,计数资料样本大小估计公式,t:统计学上的t值 d: 容许误差,P：某病现患率 Q=1,P,（四）抽样方法,非随机抽样,选择样本时，加入人,主观因素,，使总体中每,个个体被抽取的机会是不均等的,随机抽样,遵循,随机化,原则，保证总体中每一个对象都 有同等机会被选入作为研究对象,现况调查-设计与实施,如典型抽样,非随机抽样,试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验,现况调查-设计与实施,随机抽样,单纯随机抽样,系统抽样,分层抽样,整群抽样,多级抽样,现况调查-设计与实施,单纯随机抽样,也称,简单随机抽样,，最简单、最基本的抽样方法,从总体,N,个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取,n,个,总体中每个对象被抽到的概率相等,Simple random sampling,现况调查-设计与实施,系统抽样,又称,机械抽样,按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位,方法,将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号,根据总体数,N,和确定的样本数,n,，,计算抽样距离（,N/n,）,第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位,将第一个样本单位的号码加上抽样距离，得到第二个样本单位，以此类推，直至满足样本量,Systemic sampling,现况调查-设计与实施,分 层抽 样,将总体单位按某种特征分为若干次级总体（层）,从每一层内单纯随机抽样,Stratified sampling,现况调查-设计与实施,整群抽样,将总体分成若干群组，抽取部分群组,单纯整群抽样,调查被抽到的群组中的全部个体,二阶段抽样,调查部分个体,Cluster sampling,现况调查-设计与实施,多级抽样,结合上述抽样方法运用于大型流行病学调查,方法,从总体中抽取范围较大的单元,（一级抽样）,从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）,Multistage sampling,现况调查-设计与实施,（五）资料收集,通过测定或检查的方法收集,直接用调查表询问研究对象,现况调查-设计与实施,（六）偏倚与控制,定义,产生原因,类型,控制,现况调查-设计与实施,调查或研究结果与真实情况不符，或样本统计量不能代表总体参数所在的范围,定 义,现况调查-设计与实施-偏倚,主观选择研究对象,任意变换抽样方法,调查对象不合作或因种种原因拒绝参加,调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者,回答不准确或回忆不清,测量误差,产生原因,现况调查-设计与实施-偏倚,类型,选择偏倚,选择性偏倚,无应答偏倚,幸存者偏倚,信息偏倚,回忆偏倚,报告偏倚,测量偏倚,现况调查-设计与实施-偏倚,严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则,提高研究对象的依从性和受检率,正确选择测量工具和检测方法,培训调查员，统一标准和认识,作好资料的复查复核工作,选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素,控制,现况调查-设计与实施-偏倚,（七）资料分析,检查资料的完整准确性，补缺、补漏，删除重复，纠正错误,对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实,按不同空间、不同时间、不同人群描述分布特征和差异，进行显著性检验,可按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析,现况调查-设计与实施,五 优点,常用抽样调查，结果有较强推广意义,有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性,可同时观察多种因素,现况调查,六 缺点,难以确定先因后果的时相关系,不能获得发病率资料,研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人,现况调查,掌握目标人群中疾病的患病率及其分布,提供疾病致病因素的线索,确定高危人群,对疾病监测、预防接种效果及其他资料的质量评价,七 应 用,现况调查,病例对照研究,case control study,有比较才有鉴别,凭差别方知根源,概述,病例对照研究的类型,实例,病例对照研究的实施,数据资料的整理与分析,偏倚及其控制,优缺点,新的研究类型,小结,基本概念,特点,概述,基本概念,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的,暴露,情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系,概述,暴露,研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量,特 点,疾病发生后进行,分成病例组与对照组,暴露是由研究对象从现在对过去的回顾,由果推因,分析暴露与疾病的联系,概述,图1 病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,概述,表1 病例对照研究资料整理表,OR,：(a/c)/(b/d)=ad/bc,病例对照研究的类型,（一）病例与对照不匹配,（二）病例与对照匹配,（一）病例与对照不匹配,又称成组比较法，,按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例,（二）病例与对照匹配,匹配,或称配比,(matching),，,即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰,分类,频数匹配,个体匹配,匹配法（matching）,分类,频数匹配（又称成组匹配）,匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致,个体匹配,给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（,pair,）,或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同,匹配法注意事项,慎重选择匹配因素,可疑病因决不能作为匹配因素,比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4,匹配的因素不宜过多 ，避免发生“,匹配过度（overmatching）,” 增加工作的难度,（ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）,研究背景,研究步骤,研究结果,实例,乙烯雌酚,阴道腺癌,研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间,实例,Herbst,对,阴道腺癌,危险因素进行探索,7,例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为,病例组,每个病人配,4,个对照，共,32,个,对照,调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见,表,1,研究步骤,实例,表2 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,研究结果,实例,研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有显著差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗,(P0.00001),母亲以前流产史,(P0.01),此次怀孕阴道出血史,(P1,研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群，,是标准人群的SMR倍,SMR1,研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群,意义,被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准,人群的多少倍,标化比例死亡比,（1）,（standardized proportional mortality ratio, SPMR）,变化范围,0,适用条件,不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、原因、日期和年龄,预期死亡数的计算,以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某单位实际全部死亡数,标化比例死亡比,（2）,四 率的显著性检验,U,检验,直接概率法,二项分布检验,泊松（,Poisson,）,分布检验,卡方检验,计分检验,（,score test,）,五 效应估计,相对危险度,归因危险度,归因危险度百分比,人群归因危险度,人群归因危险度百分比,剂量反应关系,相对危险度RR,（relative risk）,意义,暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍,RR,值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大,Ie：暴露组率,Io：非暴露组率,意义,吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍,吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍,吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR,疾病,吸烟者,非吸烟者,RR,肺癌,50.12,4.69,10.7,心血管疾病,296.75,170.32,1.7,（1/10万人年）,RR与关联强度,RR,关联强度,0.91.0,1.01.1,无,0.70.8,1.21.4,弱,0.40.6,1.52.9,中,0.10.3,3.09.9,强,0.1,10,很强,lnRR的95%CI,RR95%CI,反自然对数,即为RR,95%CI,Woolf,法,归因危险度AR,(,Attributable risk),意义,暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量,AR,值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,或,意义,RR,吸烟对肺癌的病因学意义较大,AR,戒烟对心血管疾病的预防作用较大，,即公共卫生意义较大,RR与AR的区别,疾病,吸烟者,非吸烟者,RR,AR,肺癌,50.12,4.69,10.7,45.43,心血管疾病,296.75,170.32,1.7,126.43,（1/10万人年）,归因危险度百分比,AR%,意义,暴露人群中的发病或死亡归因于,暴露的部分占全部发病或死亡百分比,或,（病因分值 EF）,人群归因危险度,population attributable risk,PAR,意义,暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小,PAR,值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,PAR=,I,t,I,0,It：总人群率,Io：非暴露组率,人群归因危险度百分比,PAR%,意义,PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比,或,Pe：总人群的暴露比例,（人群病因分值）,分析方法,列出不同暴露水平下的发病率,以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的,RR,和,RD,必要时，应对率的变化作率的趋势性检验,剂量反应关系,表4-10,4059岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6,年,发生情况,结果,随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，说明存在,剂量效应关系,偏倚及其控制,选择偏倚,失访偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,selection bias,选择偏倚,研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异,产生原因,选择对象的方法不当,最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加,历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全,志愿者队列,研究开始时未能发现早期病人等,预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象,控制,选择偏倚,lost to follow-up,失访偏倚,研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚,控制,设计时,选择便于随访的人群,在计算的研究样本的基础上扩大10%,实施时,加强对随访员的管理,制定随访计划和监测措施,期中分析,整理资料时,对于有缺项或漏项的对象进行补查,失访偏倚,information bias,信息偏倚,在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差,疾病、暴露标准不明确,检验仪器不精确、检验技术不熟,询问技巧不佳记录错误，造假等,产生原因,信息偏倚,控制,提高临床诊断技术、明确各项标准,选择精确稳定的测量方法,事前调准仪器,严格实验操作规程,同等对待每个研究对象,培训调查员，提高技巧，统一标准,信息偏倚,confounding bias,与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系,混杂偏倚,研究设计阶段,限制研究对象，匹配,分析阶段,分层分析、标准化或多因素分析,控制,混杂偏倚,优缺点,优 点,直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率,直接估计危险度,符合时间顺序，验证病因的能力较强,获得一种暴露与多种结局的关系,收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚,可研究疾病的自然史,缺 点,不适于发病率很低的疾病的病因研究,易发生失访偏倚,耗时，耗人力、物力、财力,设计要求严密，资料的收集和分析难度较大,随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度,实 验 流 行 病 学,（Experimental Epidemiology）,实践是检验真理的唯一标准,实验是验证假设的最好方法,观察,：,对自然现象或过程的“袖手旁观”。,实验：,对研究对象有所“介入”或“安排”；,在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地观察其效应的研究。,一 概 念,概述概念,实验流行病,：,将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。,概述概念,对照的原则,随机的原则,盲法的原则,三 基 本 原 则,概述基本原则,按研究场所划分,现场试验（,field trial,）,临床试验（,clinical trial,）,按所具备设计的基本特征划分,真实验（,true experiment,）,类实验（,quasi-experiment,）,即半实验（,semi-experiment,）,概述分类,四 分 类,现场试验,（,field trial,）,概述分类,个体试验,社区试验,个体分组试验研究,的结构示意图,概述分类,研究对象,（未患病者）,实验组,(干预组）,无效,无效,有效,对照组,有效,现场随机对照试验研究,的结构示意图,概述分类,选择社区,测定基线值，建立监测系统,随机选择实验组和对照组,对照组（无干预）,实验组（有干预）,迁移,继续监测,迁移,失访（结局不知）,失访（结局不知）,结局可知,临床试验研究,的结构示意图,临床试验,（,clinical trial,）,概述分类,研究对象,（病人）,实验组,(干预组）,无效,无效,有效,对照组,有效,真实验,（,true experiment,）,具备这四个基本特征的实验称为真实验,前瞻性研究,施加一种或多种干预措施,对象必须是来自一个总体的随机抽样人群,平行的实验组和对照组,概述分类,类实验,（,quasi-experiment,）,即半实验,（,semi-experiment,）,不设对照组,设对照组,概述分类,以正常人为研究对象，以个体或群体为研究单位，将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率、健康状况改变情况等，对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果的一种前瞻性、实验性研究方法。,一 定 义,现场试验研究定义,临床随机对照试验,定义,原理,基本特征,基本原则,主要用途,注意的问题,应用实例,一 定 义,在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。,临床随机对照试验定义,二 原 理,选定患有某种疾病的病人(住院病人或非住院病人），将他们随机分为两组，实验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。,临床随机对照试验原理,一种特殊的前瞻性研究,干预（,intervention,）,必须有正确的实验设计,在人体上进行的，不能强迫病人,三 基 本 特 征,临床随机对照试验基本原则,四 基 本 原 则,对照,随机化分组,盲法试验,常使用标准疗法对照,临床随机对照试验基本原则,五 主 要 用 途,治疗研究,诊断研究,筛检研究,预后研究,病因研究,临床随机对照试验主要用途,（一）临床依从性,六 注 意 问 题,（二）临床不一致性,（三）安慰剂效应,（四）向均数回归,临床随机对照试验注意问题,指患者执行医嘱的程度,（一）临床依从性,（clinical compliance）,临床随机对照试验注意问题,衡量依从性方法：,计数患者剩余的处方药量,药物水平测定方法,从治疗预期效果分析依从性,直接询问病人,临床随机对照试验注意问题,低依从性原因：,患者文化素养及医学知识限制,疾病症状不明显或轻微，尚未影响患者健康、生活和工作,因经济和社会原因不能接受有效、系统的治疗,某些治疗过于复杂或疗程太长，患者不易坚持,