降低HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低,HIV,在异性恋人群中传染的机遇与挑战：,概述,艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担,流行病学,生物学机制,HIV,的预防,经证实的方法：避孕套（男用或女用）,有潜力的新策路：,抗逆转录病毒的化学预防,通过预防和,/,或治疗控制,HSV-2,的传播,男性包皮环切术,全球的重担：,2003,年内异性恋人群传染所占比重,HIV,感染人数*,估计由异性恋者之间传染的所占的百分比（,%,）,HIV,携带者,新感染者,死亡者,3780,万,480,万,290,万,87%,86%,88%,*,保守估计,HSex,：异性恋之间传播,IDU,：经毒品注射传播,MSM,：男性之间性传播,加勒比海,北美,拉丁美洲,西欧,南非及中东,西欧及中亚,东亚,南亚及东南亚,大洋洲,流行病学：性别差异,流行,%,在南非乡村中，,HIV,流行的年龄和性别特异性,男性,女性,流行病学：年龄差异,年龄组,1992,1995,1998,2001,20-24,6.9,21.1,39.3,50.8,25-29,2.7,18.8,36.4,47.2,30-34,1.4,15.0,23.4,38.4,35-39,0.0,3.4,23.0,36.4,在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势,流行病学：流动性和迁移性,乡村人口,HIV,流行情况,移动人口 固定人口 比例,坦桑尼亚,资料来源：,Boom et al,，,Sex Transm Infect 2002,乌干达,资料来源：,Nunn et al,，,AIDS 1995,南非,资料来源：,Lurie et al,，,Sex Transm Dis 2002,11.6%3.6%3.2,14.5%4.9%3.0,25.9%12.7%2.0,流行病学：性传播疾病,（效果）,机制：精液与阴道,精液与阴道分泌物,含有,HIV,病毒的,T,细胞与巨噬细胞,含有游离于细胞外的病毒,传播,HIV,的能力,输精管切除术并不能减少存在于精液中的,HIV,的数量,为解决的问题：,HIV,的来源：细胞相关的还是游离的,HIV,感染的靶细胞：上皮细胞是,HIV,的重要的靶细胞吗？,粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？,破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？,机制：免疫机制的强弱与感染的风险,HIV,在精液与阴道分泌物中的存在情况,HIV-RNA PCR,精液 宫颈阴道盥洗液,CD4,计数（,1000000/,微升）,%,阳性,%,阳性,0-199,200-500,500,71 73,61 69,40 17,预防：男用避孕套在南非成功推行,100,200,300,400,避孕套数,/,百万兰特,年财政分布,/,消费,分布,投资,计划分布,计划投资,降低,HIV,在异性恋人群中传染的机遇与挑战：,作者：,Quarraisha Abdool Karim,翻译：王赞鑫,避孕套，抗逆转录病毒的化学预防，,HSV-2,的控制以及男性包皮环切术,Part2,机制：经接触感染,HIV,的风险估计,暴露,每,10,000,次接触感染的风险,共用针头,资料来源：,Kaplan&Hermer 1992,专用针头穿刺,资料来源：,Gevterding 1995,60,33,肛交,资料来源：,DoGvuttola 1989,阴道性交,资料来源：,Poterman 1996,；,Padan 1991,插入肛门或阴道,资料来源：,Padan 1991,；,Downs 1996,80,20,3,目标：防止,HIV,的性传播,证实有效的措施：避孕套（男用或女用）,未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防,HSV-2,的预防与治疗,男性包皮环切术,减少非意愿的性行为,失败后如何做,降低在非意愿性行为中感染,HIV,的可能性,预防：避孕套,有效的屏障,梅毒螺旋体（梅毒）,淋病奈瑟菌（淋病）,人类免疫缺陷病毒（,HIV,）,人类精子,预防：男用避孕套效果,在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低,80%,的,HIV,感染率（甚至可以高达,97%,）,资料来源：,Wener S&Davis K,The Cochrane Library 2004.,在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况：,双方同意情况下：,0%/,人,-,年（,n=124,）,非双方同意情况下：,4.8%/,人,-,年（,n=121,）,资料来源：,De Vincenzi I,，,N Engl J Med 1994.,在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达,86%-97%,资料来源：,Trusser et al,，,Contraceptive Technology 1996.,预防：女性避孕套的作用,体外试验数据证实，,HIV,不能透过女性避孕套,资料来源：,Drew W et al,，,Sex Trans Dis 1990,阻止,STIs,的作用与男性避孕套相同,资料来源：,French PP et al,Sex Trans Dis 2003;,Fontanet et al,AIDS 1998,;Fedolum et al,AIDS,2001.,女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到,79%-93%,资料来源：,Fart G et al,Am J Epidemic 2003.,然而，推行女性避孕套对男性避孕套会带来什么样的影响呢？,预防：在预防艾滋病的行动中，女性避孕套的使用率在全部避孕套使用中呈上升趋势,试验开始使用男性避孕套,试验结束时使用男性和女性避孕套,总数 社会 卫生机构 结合,有潜力的，但还未经证实的阻止,HIV,发生性传播的措施：,抗逆转录病毒的化学预防,在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止,HIV,在异性恋者之间传播？,抗逆转录病毒的化学预防：可以降低,HIV,在异性恋人群中传播的理论基础,每,100,人,-,年的传染率,病毒负荷（,HIV-1 RNA copies/ml,）和,HIV,传染,总数 男性传染给女性 女性传染给男性,降低,HIV,在异性恋人群中传染的机遇与挑战：,作者：,Quarraisha Abdool Karim,翻译：王赞鑫,避孕套，抗逆转录病毒的化学预防，,HSV-2,的控制以及男性包皮环切术,Part3,抗逆转录病毒的化学预防,：,只有初步试验结果，仍是挑战,数学模型证实,可以降低,80%HIV,感染,资料来源：,Blower S et al,Science 2000;,Grey R et al,Lancet 2001;,Law M et al,AIDS 2001.,一次观察性研究表明，单独使用,AZT,（叠氮胸苷）可以将发生在非意愿性行为的双方中的,HIV,感染降低,50%,。,资料来源：,Musicco M et al,，,Arch Intern Med 1994.,需要“理论证明”,+“,干预实施的可能性”正在进行中,挑战,HIV,情况：需要更加发展的,VCT,能发挥功能的健康护理基础设施：提供护理和药物,高风险行为给予补偿,如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒,费用,有潜力的，但还未经证实的阻止,HIV,发生性传播的措施：,HSV-2,的预防与治疗,在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止,HIV,在异性恋者之间传播？,控制,HSV-2,：控制,HSV-2,可以降低,HIV,传播的理论基础,HSV-2,可以增加传播,HIV,的风险,HSV,的亚临床复发可以增加血中,HIV RNA,资料来源：,Corey L et al,，,J Acquire Immune Defic Syndr.2004,HSV-2,可以增加获得,HIV,的风险,近来有生殖器溃疡症状的,HIV,阳性者传播,HIV,的可能性是原来的,4,倍,资料来源：,GrossAuth et al,，,Lancet 2000.,HSV-2,是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因,抗病毒治疗可以降低,HSV-2,的传染,每天服用,Valcyclovir,可以降低,HSV-2,在发生非意愿性行为双方之间的传播,资料来源：,Corry L et al,，,N Engl J Med 2004.,HSV-2,疫苗,将来预防,HSV,的方法,因此，控制,HSV-2,可以降低,HIV,的传播,控制,HSV,：控制,HSV-2,可以降低,HIV,传播的理论基础,10,000,次接触，另一方感染,HIV,的可能性,在,HIV,阳性的一方中,HIV RNA,含量（,copies/ml,）,HSV+HSV-,1700,1700-12,499,12,500-38,499,38,500,10 0.4,23 5,18 2,36 7,控制,HSV-2,：只有初步试验结果 仍是挑战,在感染,HSV-2,的坦桑尼亚乡村男性中，,HIV-1,感染的发生率增加,13,倍，那些生活在,HSV-2,感染流行地区的男性中，,HIV-1,感染率增加,6,倍。,资料来源：,del Mar Pujades Rodriquez M et al,，,AIDS 2002,.,在发生,HSV-2,感染的娼妓及他们的顾客中，,HIV-1,感染率升高,4,倍。,资料来源：,Reynolds et al,，,Lancet 2004.,需要“理论证实的”试验,挑战,了解,HSV-2,形势,即使已经在,HSV-2,阳性或阴性人群中作了许多工作,每天用药物预防,增加有危险性行为的工作的保障,耐药性,有潜力的，但还未经证实的阻止,HIV,发生性传播的措施：,男性包皮环切术,在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止,HIV,在异性恋者之间传播？,男性包皮环切术：观察研究证实对高危人群又保护作用,重要偏倚与混杂变量：,性行为,宗教,阴茎卫生,病毒负荷,/CD4,阳性细胞,赞同,不赞同,男性包皮环切术：包皮环切术可以降低,HIV,传播的理论基础,包皮上存在含有,CD4,的,Langerhans,细胞以及其他易于病毒进入的受体,资料来源：,Stabo R,，,Br Med J 2000,，,Soto-Ravnirez E,，,Science 1996.,包皮粘膜免疫荧光显示，其对,HIV,感染的易感性高于宫颈粘膜,资料来源：,Patterson B et al,，,Am J Pathol 2002.,来自非意愿性行为双方的证据：,在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术,HIV,阴性男性发生,HIV,感染率分别为,0%,（,n=50,）和,16.7%,（,n=137,）。,资料来源：,Gray R et al,，,AIDS 2000,.,包皮环切术的不良影响：,包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤,HIV,，起到保护作用。,资料来源：,Fleiss 98,；,Cold 99.,男性包皮环切术：在普通人群中与,HIV,感染无直接关系,赞同,不赞同,男性包皮环切术：仍是挑战,目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项公共健康干预行动,3,项随机对照试验还正在进行：,肯尼亚（,PI,：,Baily,）,乌干达（,PI,：,Gray,）,南非 （,PI,：,Anvert,）,挑战,广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性,外科干预存在显著的并发症发生率,包皮环切术对性行为不能差生影响,需要有技术熟练的医生去做包皮环切术,从试验研究到具体实施：,在试验研究中效果较好的措施，当应用到实际中时，是否可以降低,HIV,在异性恋人群中的传播，并在国家水平控制,HIV,呢？,在异性恋人群中控制在,HIV,传播所见成效！,来自乌干达的证据,避孕套分布于,HIV,发病率,在异性恋人群中控制在,HIV,传播所见成效！,来自泰国的证据,100%,避孕套使用率计划,男性志愿者（年龄,21,岁）,怀孕妇女,献血者,结论：,推行使用男性避孕套对降低,HIV,感染确实有效！,目前证实的在异性恋人群中可以预防,HIV,传染的策略可以