颈动脉狭窄诊治指南(最终版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心血管内科 陈翔,颈动脉狭窄诊疗指南,缺血性卒中流行病学,卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性,卒中,(,脑梗塞,),占,所有卒中患者的,80%-85%,。我国,每年新,发卒中病人约,200,万。,颈动脉狭窄是卒中,的重要危险因素和病因,。,心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是重要原因。,颈动脉狭窄程度与卒中的关系,在,18,个月的内科药物治疗,期间：,狭窄,程度为,70,-79,的患者卒中风险为,19,，,狭窄,程度为,80,-89,的患者卒中风险为,33,，,狭窄,程度为,90,-99,的患者卒中风险为,33,。,对于全,闭塞的患者风险下降。,20-30%,的缺血,性卒中源于颈动脉狭窄,70,%,的缺血性,卒中伴有颈动脉,狭窄,狭窄,病变是栓塞源,狭窄,病变引起低血流性缺血事件,常规,药物手段可能效果不佳甚至,无效,5,供应脑的动脉,分为,两个系统,颈内动脉系统,椎,-,基底,动脉系统,6,颈动脉体,7,主动脉弓及其分支示意图,8,颈动脉与椎动脉解剖,9,颈动脉与椎动脉解剖,10,颈动脉狭窄的临床表现,部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。,对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。,颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和,/,或肢体麻木和,/,或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。,颈动脉狭窄的临床表现,一、,TIA,发作,（症状持续不超过,24,小时）,同侧单眼盲（一过性黑朦）,对侧无力、笨拙或瘫痪,对侧麻木、感觉障碍,言语障碍、构音障碍,对侧同向偏盲,二、缺血性卒中（脑梗死）,临床表现,1,、体检发现颈部有杂音：约,50%,患者可听到杂音，若出现杂音，狭窄程度至少达,25%,。,2,、有,TIA,或卒中,史。,卒中,危险性取决于,狭窄程度,小于,75%,且无症状时，年发生率约,1%,；,大于,75%,者，年发生率达,10%;,有过,TIA,或非致残性卒中病史的患者更容易发,生同侧卒中。,怀疑,由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者,，首选,颈部超声检,査,。,难以确诊的可以,应用磁共振血管成像（,MRA,）或,CT,血管成像（,CTA,）来评估颈动脉狭窄,。,经,导管,血管造影术,对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时,。,诊断,颈动脉狭窄,颈动脉狭窄,预防性治疗,核心是二级预防，而不是急性,期治疗,。,一、控制危险因素：,1,、高血压,：与,颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收缩压控制在,140/90mmHg,以下,。,2,、糖尿病：将血糖控制正常范围。,3,、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一。,4,、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的,1.5,倍。,5,、高胆固醇血症：动脉粥样硬化的形成或进展原因。,6,、同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化和内膜功能障碍的一个较强的危险因素。,预防性治疗,二、抗血小板聚集治疗,1,、阿司匹林,：可,是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减少,25%,。,2,、氯吡格雷：胃肠道出血风险低于接受阿司匹林治疗的患者，推荐剂量为,75mg/,日。,3,、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白受体抑制剂等也在研究之中。,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,首先,进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为,CAS,治疗适应证,，,第二,阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗,；,第三,是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估,；,第四是,长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。,19,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,1.1,症状性患者，曾在,6,个月内有,过,TIA,的、颈内动脉,直径狭窄超过,50,。,1.2,无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过,70,。,1.3,对于颈部解剖不利于,CEA,外科手术的患者应选择,CAS,，而不使用,CEA,。,1.4,对于,TIA,或轻微卒中患者,，可以,在事件出现,2,周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，,应在梗塞至少,2,周后再进行,CAS,治疗,。,CAS,适应证,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,1.5 CEA,术后再狭窄，狭窄大于,70,。,1.6 CEA,髙危患者：,80,岁，,EF30,，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重,COPD,；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。,1.7,急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。,1.8,颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。,CAS,适应证,21,随着器械材料和技术的进步,CAS,的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。,2.1,绝对禁忌证,无症状颈动脉慢性完全性闭塞。,2.2,相对禁忌证,2.2.1 3,个月内颅内出血；,2.2.2 2,周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；,2.2.3,伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；,2.2.4,胃肠道疾病伴有活动性出血者；,2.2.5,难以控制的髙血压；,2.2.6,对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；,2.2.7,对造影剂过敏者；,2.2.8,重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。,CAS,禁忌证,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,3.1,术前药物的应用：,阿斯匹林,（,100-300mg/d,）加氯吡格雷（,75mg/d,）进行双抗血小板聚集治疗，,CAS,术前至少,3-5,天,。,3.2,术前血压及心率的控制：,在,CAS,术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前,TIA,反复发作，收缩压在,180mmHg,以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于,50,次,/,分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器,。,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,CAS,围手术期准备,23,4.1,肝素化和凝血功能监测：,应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝血功能状态。,4.2,心电图和血压监测：,CAS,可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，持续的心电图和血压监测是常规必备的。,CAS,术中监测,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,24,4.3,神经功能状态监测：,意识,水平、语言和运动功能，应当在,CAS,全过程中由医生或巡回护士给予监测,。,当,出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法,。,如果,神经功能事件发生在手术的早期,，可以,小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估,；,如果,这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因,。,CAS,术中监测,颈动脉,狭窄血管内成形术技术规范,25,6.1,术后即刻治疗,包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测,。,介入,术后,24,小时内应当记录正式的神经功能评估结果,。,建议,除了阿司匹林（,100-300mg/d,）外，还应常规使用氯吡格雷（,75mg/d,）至少,4,周,。,对于,神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时间留院,观察,。,CAS,术后治疗,26,6.2,术后长期治疗及随访,包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展,。,一旦,长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长,。,最,常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在,1,个月、,6,个月和,12,个月和每年进行监测以评估再狭窄,。,CAS,后,CTA,或,MRA,成像也可能对于监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。,CAS,术后治疗,27,CAS,并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成,；,围,手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等,。,根据,严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相关事件）,。,CAS,并发症,28,7.1,心血管并发症,颈动脉窦压力,反射,。包括,心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，,般发生率为,5,-10,，大多数是一,过,性。,支架术后低血压。,并不少见，术前确保足够的水化，以及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。,收缩压持续保持在,180mmHg,以下。,对颈动脉髙度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的,2/3,，以降低颅内出血或高灌注综合征发生的可能性。,CAS,并发症,29,7.2,神经系统并发症,TIA,发生率在诸多报道中介于,1,-2,之间,。致残,性卒中发生率为,0.9,。,缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以通过,MRI,发现，据推测可能由微栓子所致。,CAS,并发症,30,CAS,术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等,。,尽管,目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发生率,很低，据报道在,0.3,-1.8,。,CAS,并发症,31,脑过度灌注综合征发生率报道从,1.1,到,5,。临床表现有单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高，脑水肿或脑出血导致的局部症状等,。该,并发症预后不,，可痊愈，也可导致死亡,。,发生,的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致了过度灌注,。,为了,减少或避免脑过度灌注综合征的发生，在围手术期应严格控制好血压,。,CAS,并发症,32,7.3,其它并发症,过性血管痉挛发生率为,10,-15,，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除，有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。,动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中不足,1,。靶血管穿孔发生率不足,1,，颈外动脉狭窄或闭塞的发生率为,5,-10,。,CAS,并发症,病 例,患者为,82,岁的男性，因反复发作性头晕、头痛、肢体无力来我院治疗。,检查结果显示：患者多发性脑梗塞。右侧颈内动脉近段狭窄程度达,99%,。,7,月,22,日，在机场路导管室为患者实施了右侧颈内动脉支架植入术，术后即刻造影显示颈动脉狭窄解除，血流恢复通畅，脑供血不足明显改善。,术后患者头昏、肢体无力等症状明显好转，术后第,4,天康复出院。,颈动脉,狭窄,血管内支架置入术,颈动脉,狭窄,血管内支架置入术,THANKS!,解放军第一一七医院心血管内科,南京军区心血管病诊治中心,