心血管病常见用药误区

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,心血管病常见用药误区（,1,）,盲目给药、主次不清,举例1：盲目用药：,有证据的药,治,无证据的病,（,“假病”,给,“真药”：）,病例摘要：,女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。,多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。,血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,就诊查体：,血压,140/90mmHg,，,HR 88 bpm,。,ECG,示非特异性的,ST-T改变,无,动态,改变。,血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L,血,Glu5.6 mmol/L,。,血,ALT,、,CK,、,Cr,及,T3T4Tsh,均正常。血粘度增高。,外院诊断：,冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。,外院初步治疗：,心痛定,10mg tid,消心痛,10mg tid,，阿司匹林,50 mg qd,，阿伐他汀,10 mg qn,，倍他乐克,25mg bid,。,间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,本院诊断：,胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。,经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。,本院调整治疗：,（1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。,（2）健康教育，消除顾虑；,（3）鼓励体力活动,社交活动。,（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpm,LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/L,ECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。,病例分析与点评：,（,1,）,中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。,其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?,（,2,）,顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-） ，排除CHD 。,但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,病例分析与点评：,（,3,）,植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服,阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,（4）,因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,病例分析与点评：,（,5,）,因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。,（,6,）,症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。,辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,病例分析与点评：,（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。,（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。,必要时，可推荐看心理/精神科。,病例分析与点评：,（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。,抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。,迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：,（10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：,不但会看器质性心血管病，,而且还能调理功能性心血管症。,结合：,药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。,建立良好的,医患互动,。,举例2：用药方向主次不清,有证据的病,用,无证据的药,（,“真病”,给,“假药”）,病例摘要：,男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。,快走时出现，胸骨后、手掌大小，,有时伴咽部紧缩感，,休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。,高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。,吸烟20年，每日20支。,体检：,BP,160/108mmHg,、,HR,92/,m。,ECG,大致（,-,）；平板运动（,+,）：(,Bruce 2,级，,V1-V4 ST,水平下降,0.1-0.3mV),。,腰围,90cm,，,BMI,26.0kg/m2,，空腹血糖,6.4mmol/L,，餐后,2,hr血糖,11.6 mmol/L,，,HbA1c 7.2%,。,血,LDL-C,130mg/dL,(3.4mmol/L),TG,250 mg/dL (2.8mmol/L),HDL-C,35 mg/dL (0.91mmol/L)。,UA,450 umol/L。,诊断,：,冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）,正在使用的治疗,：,阿司匹林,50 mg Qd,，心痛定,10mg tid,复方降压片,2#,，,bid,氨酰心安,6.25 Qd,，,降脂丸，,冠心丸，,溶栓胶囊，,丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴,护心卡，,贴膜，等。,本院,调整,治疗：,阿司匹林100 mg Qd，,阿托伐他汀 20 mg Qn，,美托洛尔25 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，,双氢克尿噻12.5mg Qd，,硝苯地平缓释片10mg Bid，,消心痛15 mg Qid 。,配合改善生活方式。,1周后，,血压,120/82 mmHg,，,HR 60/,m，空腹,血糖,5.6mmol/L,，餐后,2,小时,血糖,10.0mmol/L,。,4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但,Bruce3,级达终点，,V1-V4 ST,压低,0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。,血脂：血,LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L),。,BMI 25.0kg/m2,，腰围,88cm,。,冠造:,LAD,中段,60%,狭窄，未放支架，继续行“,ABCDE,”二级预防药物治疗。,病例分析与点评,（1）典型的,CHD,劳力性心绞痛，症状可确诊。,应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。,只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？,在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：,A：,阿司匹林，,75mg150mg；,ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。,B:,阻滞剂，血压控制至理想水平。,C：,他汀类调脂药物，彻底戒烟。,D：,控制糖尿病，合理膳食。,E：,健康教育和继续教育，适量运动。,病例分析与点评,（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，,可显示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）;,缺血程度和耐受性。,缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,病例分析与点评,（,4,）,为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。,首先使,LDL-C,达标（,2.6 mmol/L,），其次使,TG,（,1.03 mmol/L,）达标。,（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,病例分析与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消,。,（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。,（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：,PCI/CABG,。,术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,病例分析与点评,（10）值得强调,:,优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，,又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药,。,“真病”给“真药”、,“假病”给“假药”！,避免误区,及合理用药的,几点启示,（1）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。,纠正办法转变观念：,1）循证医学指南，源于大量,RCT,的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。,2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。,3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。,所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量,。,（2）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。,纠正办法：,临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。,所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。,制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,（3）明确目标,推行全面达标性治疗。,心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。,因此，在防治心血管病的全过程中，,值得强调以下几点：,1）分清楚大、小目标,大目标：,改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；,小目标：,中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括,CHD,心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,2）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调,“五达标”,：,血压,达标,130/80 mmHg,血脂,LDL-C100mg/dL,非,HDL-C130mg/dL,空腹,血糖,110 mg/dL,，,生活方式,达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），,体重,BMI25 kg/m.m,。,急性冠状动脉综合征：,(抗栓),抗凝/抗血小板达标。,3）保持大、小目标相一致,譬如,CHD,的“,ABCDE,”疗法，正体现一致性。,然而，,要避免大小目标并不一致的情况,，如: 以Ic类药物治疗,CHD,的室性早搏，远期病死率却反而增加；,另如: 短效硝苯地平治疗,CHD,有可能对长,期预后不利。,4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。,如: 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。,而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让出空间来。,又如: 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。,心血管病常见用药误区（2） 依据不足、滥用药物,举例1：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药,缺乏规范的临床诊治路径,病例摘要：,男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。,多次,ECG,多导联T波低平，但无动态性改变。,平板运动试验阴性（-）（,Bruce3,级，正服,阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。,就诊查体：,血压,150/90mmHg,（药前）,，HR 84 bpm。ECG,示非特异性的,ST-T,改变：多导,T,波低平，并且多次,ECG,之间比较无显著性改变。,查血,LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L,血,Glu 6.4 mmol/L。,血,ALT 50 Iu/L。,外院诊断：,冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。,外院初步治疗：,阿司匹林,75 mg qd，,长效心痛定,10mg bid,复方降压片,2片bid,消心痛,10mg tid，,洛伐他汀,20 mg qn，,美托洛尔,12.5mg bid。,另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。,本院诊断：,1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。,本院调整治疗：,（1）阿司匹林,100 mg qd，,美托洛尔,25mg tid,，血脂康,0.6 bid, 消心痛,15mg tid,，替米沙坦,80mg qd, 氢氯噻嗪,12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒,tid, 芬那露,0.4 qn,。,（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、,Holter,等。,（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,经1个月后：,几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不典型胸痛减少；,血压,130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血,Glu5.4 mmol/L。,血,ALT 46 Iu/L。,ECG,无变化，门诊定期随访。,病例分析与点评：,（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约,80%-85%,，在男性中假阴性较多（约,10%-20%,），女性假阳性较多。,（2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。,病例分析与点评：,（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。,（4）因冠心病患者属于高危者，,LDL-C,和,TG,混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。,病例分析与点评：,（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该,120-130/70-80mmHg,; 心率,50-60,次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。,（6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“,ABCDE,”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。,病例分析与点评：,（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。,（8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：,（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。,（10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。,举例2：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：, 用药的针对性不强,病例摘要：,患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高,180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,体检：,BP 180/116mmHg、HR88,次/分。心电图,OMI,（前壁）；心超：,LV,前壁明显减低，,LVd 55mm, LVEF45%；X,胸片：两肺纹理偏重，,C/T0.60；,BMI 26.0kg/m,2,，,空腹血糖,6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；,血脂：血,LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。,诊断,：,冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。,正在使用的治疗,：,阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,本院,调整,治疗：,阿司匹林,150 mg qd，,氯吡格雷,75mg qd，,阿托伐他汀,20 mg qn，,美托洛尔,25 mg tid,依贝沙坦复方片,（80mg+,氢氯噻嗪,12.5mg）1,片,qd，,硝苯地平缓释片,20mg bid，,消心痛,15 mg qid,卡托普利,12.5mg bid。,低分子肝素（克赛）,60mg q12h,皮下注射。,入院后，血压、心率很快达标。,PET,显像示：,OMI,前壁存活心肌较少（5%）。,冠状动脉造影检查发现: 左前降支（,LAD,）中段,80%,左右的狭窄，未放置支架;,RCA70%,狭窄, 放置支架1枚；,继续进行上述“,ABCDE,”二级预防药物治疗。,12周后病情仍较平稳，,复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。,BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m,2,。,病例分析与点评,（1）,该患者为典型的冠心病,OMI,后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“,ABCDE,”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。,病例分析与点评,（2）,冠心病,A、B、C、D、E,疗法：,A,：,阿司匹林，,75mg150mg；ACEI/ ARB,；（低分子）肝素（不稳定时）。,B,:,阻滞剂，血压控制至理想水平。,C,：,他汀类调脂药物，彻底戒烟。,D,：,控制糖尿病，合理膳食。,E,：,健康教育和继续教育，适量运动。,病例分析与点评,（3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”,RCA,，并决定是否,PCI,。另一方面，通过,PET,显像示,OMI,前壁存活心肌较少，故,LAD,介入的必要性不大。,病例分析与点评,（4）,因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低,LDL C，,首先使,LDL-C,达标,（2.05 mmol/L），,其次使,TG （1.03 mmol/L）,全面达标。,（5）,使血压,（130/80mmHg）、,心率,（60 bpm）、,血糖,(,6.1 mmol/L,)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（,BMI 25.0 kg/m,2,），并与药物配合全面达标。,病例分析与点评,（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。,（7）,X,胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于,C/T,对肥胖病人往往较心超的,LVd,高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如,ACEI/ARB、,阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。,病例分析与点评,（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括,PCI,或冠脉搭桥术。,（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,病例分析与点评,（10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,避免误区,及合理用药的,几点启示,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图,T,波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。,3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。,5）若选用有多项适应证的,ACEI/ARB,类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,6）有人认为，单用,ACEII/ARB,不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以,ACEI/ARB,为基础的合理的复方治疗方案。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南医护患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（,Clinical policy,）。,科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。,3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。,4）诱因及生活方式。,5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,6）,从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。,心血管病常见用药误区,（3）,用药配伍不当，治疗效率低下,举例1：用药配伍不当,病例摘要：,男，45岁，职员。,高血压5年，最高血压,180/120 mmHg,正服用：复方降压片1片，,Qd；,硝苯地平（心痛定）,10mg, Tid；,阿替洛尔（氨酰心安）,12.5 mg, Bid。,血压忽高忽低，在,160-150/100-90 mmHg,范围；,心超示左心室肥厚:,IVS及PW,均为,13 mm,，空腹血糖,6.7 mmol/L，,尿常规蛋白,（+），,吸烟,20,年，,30,支/日，大量饮酒。,诊断：,高血压3级、,极高危。,调整药物治疗：,阿司匹林,100 mg，Qd；,替米沙坦（美卡素）,80 mg，Qd；,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,12.5 mg，Qd；,硝苯地平缓释片,10 mg, Bid。,2,周后血压在,130-120/80-70 mmHg,范围，随访1年平稳。,同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖,5.9 mmol/L，,尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,病例分析与点评：,（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的,ARB,、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活,PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。,近年，沙坦（,ARB,）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评：,（,2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。,但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，,其效果不如,ACEI/ARB,与利尿剂合用。,前者,合用更激活交感神经和/或,RAAS,系统；而,后者,合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,病例分析与点评：,（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。,请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为,2,药配伍；而国内的老复方制剂多数,4,药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。,因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,病例分析与点评：,（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。,阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他,BB,和/或,ACEI/ARB,的疗效较差。,可参考英国高血压协会,2006,年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,病例分析与点评：,（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。,这尤其对中国的高血压患者更重要，据,2007年,中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。,故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,病例分析与点评：,（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。,换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,举例2：治疗效率低下,病例摘要：,男,75,岁 高血压,30,年，最高,BP 190/ 110 mmHg,吸烟,30,余年、已戒,15,年, 正服“复降片”,2,片,Bid,，间断服吉非贝齐,0.6 Bid。,体检：,BP 160/60 mmHg、HR 92,次/分,，BMI 20.5kg/m,2,，,空腹血糖,5.3mmol/L，,血脂：血,LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。,诊断,：,高血压3级（中危患者）,血脂异常（中危患者），,混合型,调整,治疗：,阿司匹林,100 mg Qd,，,血脂康,0.6 Bid,，,氨氯地平,5mg Qd,，,比索洛尔（康忻,）2.5mg Qd。,4,周后，血压,150/60mmHg ，HR 72,次/分,；,血脂：血,LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。,病例分析与点评,（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使,LDL-C,达标（,3.1 mmol/L,），其次使,TG,和,HDL-C,均同时达标。,病例分析与点评,（2）使血压接近达标(,150/60 mmHg,)，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。,（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。,病例分析与点评,（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。,（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀,40 mg Qn,，血脂康,0.6 Bid(Qn),，普伐他汀,20-40 mg Qn,。,病例分析与点评,（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。,可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。,病例分析与点评,然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（,ABC,方案）。,降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。,避免误区,及合理用药的,几点启示,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需,2,种或以上的类似药物合用。,2）配伍原则为：,疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；,防治结合、全面达标；,少花钱多办事，提高效价比；,少担风险多获效益，取得理想的效险比。,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。,4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的,ACEI/ARB,类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。,6）有人认为，单用,ACEI/ARB,不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。,最好是自己配制一个最适合具体病情的以,ACEI/ARB,为基础的合理的新的复方治疗方案。,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,7）值得提示，上述新的降压药,ACEI,或者长效钙拮抗剂(,CCB,)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效/险和效/价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。,2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性,种类效应,又保持着各自的特点,个药效应,。,应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,4）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，将指南与经验相结合。,2,级及其以上的高血压患者，应该用,2,种或以上的降压药；,从指南的,5,类药中，选,RAS,拮抗剂(,ACEI/ARB,)和/或钙拮抗剂(,CCB,)作为主药，选用利尿剂和/或,阻滞剂作为辅药。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“,ABC,”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,6）他汀类不同个药的侧重面:,对,LDL-C,降幅较大者,:,罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；,兼降,LDL-C,与,TG,明显,:,阿托伐他汀、血脂康；,横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；,氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高,HDL-C,的作用相对明显些。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在2001年被停用。,可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险,体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,9） “三高”(高血压、高血脂、高血糖), 用药中应注意高效达标：,（a）,首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标；,（b）,最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；,（c）,全程、有效保护靶器官；,（d）,避免/减少不良反应、改善生活质量；,应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。,心血管病常见用药误区（4）,用药不连续、调药非动态,案例1：,用药不连续,1.1,病例摘要：,患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。,在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。,多次,ECG,多导联T波低平，但无动态性改变。,心超:左心室肥厚,：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV,舒功减退。,1.2外院诊治：,冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。,用药：阿司匹林,75 mg qd，,心痛定,10mg tid,复方降压片,2,片,qd,消心痛,10mg tid，,吉非贝奇,0.6 bid，,美托洛尔,12.5mg bid。,间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。,仍有胸闷痛间断性发作，且,1,月来发作次数增频、延长。,1.3就诊查体：,血压,170/100mmHg,（药前），,HR92 bpm。ECG,示非特异性的,ST-T,改变：多导,T,波低平，并且多次,ECG,之间比较无显著性改变。查血,LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血,Glu6.1 mmol/L。,血,ALT50 Iu/L。,1.4本院临床诊断,（1）高血压急症：高血压,3,级，危险分层,IV,度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。,1.5,诊治过程：,入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至,200/110mmHg，,心率,112,次/分。心电图记录无明显动态改变。,（1）,静滴硝普钠,25,g/min,开始，直至达到,100,g/min，,血压在用药2小时后降至,160/90mmHg,左右。,（2）,同时,静脉注射地尔硫卓,（合贝爽）,2,次,，10mg/3min/,次，间隔,20,分钟，心率降至,80,次,/min。,（3）,同时口服,倍他乐克,25mg tid,，消心痛,15mg Q6h,，血压在用药后降至,160/90mmHg,时加用,拜阿司匹林,0.3 Qd,，,氯比格雷,75mg Qd,地尔硫卓,（合心爽）,30mg Q6h,，,复方厄贝沙坦,（安搏诺）,150mg Qd,，,氨氯地平,（络活喜）,5mg Qd,，,阿托伐他汀,（立普妥）,40mg QN,。,（4）,入院,48,小时后,心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压,130/80mmHg,，心率64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至,150/90 mmHg,时，开始应用低分子肝素依诺肝素,0.6ml Q12h,。,（5）入院一周,行择期冠状动脉造影显示，,LCX,中段有一70%的较长节段性狭窄病变，,LAD,近段狭窄,40%， RCA,有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。,（6）经1个月后,，,胸痛症状消退；,血压,130/82 mmHg，HR 60 bpm，,LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。,ECG,无变化，门诊定期随访。,1.6病例分析与点评：,（1）,诊断明确，高血压病,3,级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。,劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。,（2）,高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,（3）,在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。,（4）,严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的,A B C D E,疗法。,（5）,待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。,（6）,静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。,有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定” 时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。,（7）,病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。,（8）,急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。,如：,ACS,病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从,15-20,g/ min,起始，每,5-10min,增加,5-10,g/ min,，至合适量,滴定疗法,。,（9）,对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。,故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。,（10）,半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。,待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。,若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。,（11）,要掌握药物的,吸收、分布、代谢及排泄,的规律性：,11-1）,半衰期：,考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经5个半衰期能消除95%的药物，7个半衰期消除99%。,譬如，美托洛尔的半衰期为68小时，每日23次给药，3040小时后才达到稳态浓度。,根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。,11-2）代谢途径：,肝、肾功能不良者，应避免大量用相应的药物。,如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全，,Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI,类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。,11-3）个性化选药：,临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。,如，高血压病人大多数具有,2,个血压高峰(,6-10Am和2-5Pm,)。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。,并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。,案例,2,：,调药非动态,2.1,病例摘要：,患者男性， 68岁，,陈旧性前壁心肌梗死,（OMI）10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰2小时。,1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。,高血压20年，高180/110mmHg。吸烟20年，戒10年。,体检：,BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/ min。听两肺满布水泡音。ECG OMI（前）；X：两肺重度淤血，C/T0.60。,血气Po,2,88mmHg, Pco,2,35mmHg, o,2,饱和度,93%，pH7. 5。,空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血K3.8mmol/L, LDL-C 130mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。,心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm, LVEF40%。,2.2诊断,冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；,慢性左心衰急性发作，肺水肿；,高血压3级，极高危患者；,血脂异常。,2.3本院治疗：,（1）入院后抢救：,酒精吸氧、吗啡5 mg SC；,速尿,40mg IV，,西地兰,0.4mg IV,，,静滴硝普钠,25,g/min始，每5-10min加5-10,g，至80,g/min，BP 2hr后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。,但1hr呼吸困难加重，R45/min，HR 130 / min，BP渐降至90/56mmHg，血Po,2,58mmHg, Pco,2,30mmHg, So,2,80%, BE-6, pH7.45;,加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺10,g/kg/min后仍无好转。,（2）同时口服药物：,阿司匹林150 mg qd，,辛伐他汀 20 mg qn，,继用美托洛尔12.5 mg bid,硝苯地平缓释片20mg bid，,消心痛15 mg qid,卡托普利(开搏通)12.5mg bid。,速尿40mg Qod, 氢氯噻嗪50mg Qod,氯化钾缓释片1.0 tid, 螺内酯20mg Qd;,地高辛0.25 mg Qd。,（3）,考虑肺水肿并呼吸衰竭、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒, 影响血液动力学。,主要治疗调整：,面罩,无创呼吸机,辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、,吸痰、IV氨茶碱0.25g，分次IV 5%碳酸氢钠200ml。,半hr后气短明显减轻，血动学参数改善：R25/min，HR90/min，BP110 /70mmHg，血Po,2,98mmHg, Pco,2,40mmHg, So,2,100%, BE-3, pH7.40。,3日后将静脉药渐减至停用；口服调药2周后，病情平稳出院。,（4）4月后门诊PET显像示：,OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠造影: LAD中85%左右狭窄，未放支架; RCA近70%狭窄, 放支架1枚；,继续上述“ABCDE”二级预防治疗。,其中，将,美托洛尔,改为,比索洛尔,（康欣）5mg Qd, 将,卡托普利,改为,福新普利,（蒙诺）10mg Qd，将,地高辛,减量至0.125mg Qod。,仍保持血压110/70mmHg、心率60次/分左右。,（5）12周后,病情仍较平稳，,复查静态+运动,核素心肌显像,，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。,BP 110/70mmHg、HR68/min。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。,X：肺纹偏重，C/T0.6。心超：LV心尖部室壁瘤，LVd 56mm, LVEF 50%。,2.4 病例分析与点评,（1）,从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。,当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管/面罩吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。,此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。,然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。,某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。,（2）,为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置，等。,如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。,若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。,（3）,临床治疗矛盾时，问题更显突出。,如，,AMI伴心源性休克时,，若无,PCI,条件，该争分夺秒尽快经,静脉溶栓,，但BP过低时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用大量多巴胺和/或间羟胺将,平均动脉压升至60-70 mmHg,以上，溶栓药效才能发挥出来。,若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。,（4）,当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，