《胆总管结石护理查房》

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆道结石护理查房,北六病区：李珍珍,2018-4.28,目的,了解胆道生理解剖特点,熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗,掌握胆道结石术后护理,介绍胆总管结石治疗的进展,4,1,2,3,胆道结石是胆道系统中最常见的疾病,肝,内,胆管,结石,1,肝,外,胆管结石,2,肝,外,胆管结石,包括肝外左、右肝管、肝总,管、胆总管和胆囊,胆管结石,二,.,分类,1,按结石成分,:,胆固醇结石,胆色素结石,（,1,）黑色胆色素结石,（,2,）棕色胆色素结石,混合型结石,其中以胆固醇结石最为多见,胆道系统解剖,胆汁的分泌和排泄,未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。,当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。,约,75%,肝细胞生成，,25%,由胆管细胞生成，,成人每日分泌量约,800,1000ml,，,参与脂肪的消化和吸收。,胆道结石,不可更改因素,年龄增长、女性、种族、基因和家族史,病因,可逆转因素,妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。,胆管结石,二,.,分类,1,按结石成分,:,胆固醇结石,胆色素结石,（,1,）黑色胆色素结石,（,2,）棕色胆色素结石,混合型结石,其中以胆固醇结石最为多见,胆道结石临床表现,发热,：提示合并胆道感染。,黄疸,：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。,消化道症状,：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，,莫非征阳性。,不同部位的胆结石鉴别,项目,胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石,病史,消化不良，右上腹不适，急性发作多在夜间,反复发作史,无典型表现，多有长期胆道病史,症状,腹痛、,黄疸、,发热,右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻，可有低热,上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战,发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热,黄疸,黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素,增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出,现黄染。,隐性黄疸：血清总胆红素浓度,17.1,34.2umol/L(1,2mg/dl),时，肉眼看不出黄疸。,显性黄疸：如血清胆红素浓度高于,34.2umol/L(2mg/dl),。,并发症,急性化脓性胆管炎,胆源性肝脓肿,胆道出血,胆源性胰腺炎,胆管癌,急性化脓性胆管炎特征性表现,Charcot,（夏科）三联征,：指腹痛、寒战高热、黄疸,（三个症状顺序出现）。,Reynolds,（雷诺）五联征：,再加休克（血压下降，,脉搏细速等）和中枢神经系统抑制,（神智欠清，烦躁不安等）。,胆源性肝脓肿,由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。,胆道出血,是原发性胆管结石的较严重的并发症。,胆源性胰腺炎,是,胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。,肝内胆管结石并感染者发生肝内,胆管癌,较多，又称胆管细胞型肝癌。,实验室检查,血常规：,WBC,升高,肝功能：,AST,ALT,TBIL,DBIL,升高,超声诊断 诊断准确率,95%,以上,CT,、,MRI,或磁共振胰胆管造影（,MRCP,）,经皮肝穿刺胆道造影（,PTC,）和经皮肝穿刺胆道引流（,PTCD,）,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,胆道镜检查,胆,道,结石,-,治疗原则,解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶,取净结石,保持胆道引流畅通，预防结石复发,胆道结石,-,常用手术方式,ERCP,(,逆行胰胆管造影,),+EST,(,十二指肠乳头括约肌切开术,),LCBDE (,腹腔镜下胆总管切开取石术）,OC+CBDE,（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）,胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,OC+CBDE,胆囊结石手术适应症,1.,结石直径,3cm;,合并需要开腹的手术,;2.,伴有胆囊息肉,1 cm;3.,胆囊壁增厚,;,胆囊壁钙化或瓷性胆囊；,4.,儿童胆囊结石,;5.,合并糖尿病,;,有心肺功能障碍,;,发现胆囊结石,10,年以上。,胆总管切开取石、,T,管引流术,1.,适用于术前有梗阻性黄疸史,2.,胆囊多发结石,3.,胆总管扩张、狭窄或有炎症表现,4.,有急性或慢性胰腺炎病史,5.,胆总管切开后常规留置橡胶,T,管。,T,管引流,手术方法：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置,T,型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后,1-3,月拔除。,（三）,T,管引流护理,T,管引流的目的,1.,引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。,2.,引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过,T,管排出体外。,3.,支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。,4.,经,T,管溶石或造影等。,T,管的观察,正常引流液,:,正常成人每日分泌胆汁的量约为,800-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。,术后,24,小时内引流量约为,300-500ml,恢复进食后，每日可有,600-700ml,以后每日减少至每日,200ml,左右。,T,管的观察,异常引流液：,1).,色、质,:,混浊（胆道感染）,有渣屑（胆道内有泥沙样结石）,浅淡（肝功能差）,2).,量,:,少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）,多（胆管下端梗阻）,无（,T,管脱出或折叠或阻塞）,各种胆汁颜色的意义,(1,）草绿色：,胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。,(2,）白色：,胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。,(3,）浓性、泥沙样浑浊：,说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。,(4,）红色：胆管内有出血情况，,主要由于胆,管内炎症而引起小血管破裂出血。,T,管拔管指征,黄疸减退，无腹痛发热症状，,T,管引流液色质正常，量减少,夹管后无腹痛发热黄疸加重表现,T,管造影无残余结石或胆道狭窄,放置,6,周以上后试行拔管,护理要点,密切观察病情：注意病人生命体征的变化,观察腹部体征变化,遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗,加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质,基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）,并发症的预防及护理,术前诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,疼痛：与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及,Oddi,括约肌痉挛、胆道感染等有关,患者疼痛减轻,1.,卧床休息、禁食,2.,心理护理,3.,指导深呼吸及一些分散注意力的方法缓解疼痛,4.,对诊断明确的剧烈疼痛者遵医嘱使用止痛针。,患者疼痛较前好转,术前诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,体液不足：与长期禁食、呕吐有关,明确病人体液不足的原因，对症处理,1.,禁食期间静脉补充,液体以维持水、电解,质平衡。,2.,减少液体损失。,3.,定期复查体重和血,生化指标。,患者,生命,体征平稳，电解质水平正常,术前诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,有营养失调的可能：与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关,患者营养能满足机体需要量,对禁食患者补充足够的热量，氨基酸，维生素，水，电解质，维持良好的营养状态。,患者营养能满足机体需要量,术前诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关,病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失,1.,给病人提供安静、舒适的环境,2.,增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心,3.,耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息。,4.,卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸。,患者对治疗充满信心，焦虑感减轻,术前诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,舒适的改变：与腹痛有关,病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。,1,关心安慰病人，解释,腹痛的原因，帮助病人,选择舒适的体位。,2,给予腹部按摩，分散,病人对疼痛的注意力。,3.,嘱病人绝对卧床休,息，减少能量消耗，保,护病人安全。,4.,遵医嘱给予解痉、止,痛药并观察用药后情况。,患者腹痛较前减轻,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,生命体征的改变：与术后出血，术中结扎血管线脱落等有关,病人生命体征平稳,1.,卧床休息，吸氧监护,2.,观察生命体征的变化并记录,3.,观察腹腔引流管内引流液情况，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过,100ml,，或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报医师。,患者生命体征平稳,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,疼痛：与手术切口、留置引流管多有关,患者切口疼痛较前好转,1.,观察疼痛的部位、性质和持续时间。,2.,理解同情病人帮助病人调整舒适的体位。,3.,病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。观察伤口有无渗血、裂开现象。,4.,妥善固定引流管，避免堵塞。,5.,给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。必要时遵医嘱使用止痛药。,患者疼痛较前好转,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,有引流管失效的可能：与引流管扭曲、受压、堵塞有关,引流管保持通畅，未扭曲、堵塞,1.,妥善固定，保持通畅，注意无菌,2.,定时挤捏，记录引流量及性质,引流管引流通畅,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,清理呼吸,道低效：,相关因素,伤口疼痛、,咳嗽无力。,留置胃管。,病人呼吸道通畅,1.,指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。,2.,协助病人翻身，给予拍背助排痰。,3.,妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。,患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、留置胃管有关,患者皮肤完整，未受损伤,1.,向病人家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性。,2.,协助患者修剪指甲。保持皮肤清洁，温水擦洗。,3.,保持床单位清洁干燥。,4.,每日更换鼻贴，避免鼻粘膜受压，使用石蜡油棉签润滑鼻粘膜。,患者目前皮肤完整性未受损,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,舒适的改变：与手术切口疼痛、引流管较多有关,病人能准确表达产生不适的原因。,1,关心安慰病人，解,释疼痛的原因，帮助病,人选择舒适的体位。,2,指导患者深呼吸及,一些分散病人对疼痛的,注意力。,3.,嘱病人绝对卧床休,息，减少能量消耗，保,护病人安全。,4.,必要时给予止痛药并观察用药后情况。,患者身体舒适,术后诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,潜在并发症：出血、胆瘘、感染,患者术后