腰突症的针刀精准诊疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腰椎间盘突出症的针刀精准诊治,王培辉,腰椎间盘突出症概念,腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，因而引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群,椎间盘的解剖和生理,椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，,10,岁以前含水量分别达到,85%,和,75%,，,10,岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，,30,岁以后含水量进一步下降。,解剖图示,椎间盘的功能,(1),保持脊柱的高度，,维持身高,，,(2),联结,椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。,(3),使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。,(4),缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。,(5),维持侧方关节突一定的距离和高度。,(6),保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的,3,10,倍。,(7),维持脊柱的曲度,，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,病因,椎间盘退行性改变,外伤,、,过度负重,长期震动,不良体位的影响,脊柱的畸形,遗传因素,妊娠,病机,腰椎间盘退变是,LDH,的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于,20,岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关,;,好发于,L 4/5,和,L 5/S 1,椎间盘，这可能与,L 4/5,和,L 5/S 1,负重有关,不良体位的影响,人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。例如抬举重物时的姿势十分重要，不良姿势常诱发本病的发生。,腰椎间盘突出症的病理类型,LDH,分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型,(degeneration):,多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，,CT,可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。膨出型,(bulging):,膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。,腰椎间盘突出症的病理类型,椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在,MRI,矢状面上椎间盘向后膨隆高起，,CT,及,MRI,横断面上显示较椎体周边超出,1.6,2.3mm,。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经,CT,检查无症状的椎间盘突出高达,30%,，有症状的大约有,2%,，需要手术者大约占有症状者中的,10%,20%,。,LDH,患者大多数可以经非手术治疗而恢复。,腰椎间盘突出症的病理类型,突出型,(protrusion):,髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。脱出型,(extrusion):,纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。游离型,(seqestration):,脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,椎间盘突出的类型,椎间盘突出的类型,椎间盘突出的类型,椎间盘突出示意图（位置分型）,临床表现,症状：,疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。,疼痛原因：,椎间盘突出的局部发生炎症反应。,突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。,受压神经根的缺血。,体 征,（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,体 征,腰部活动受限：主要表现为前屈受限。,压痛及骶脊肌痉挛。,直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有约,4MM,的滑动。患者直腿抬高,60,以内，如果出现坐骨神经痛或放射痛即为阳性。再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。,神经系统体征,神经系统表现,：,L4 L5 S1,感觉 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背,小腿内侧 足背内侧 外侧 足底,肌力 股四头肌 拇趾背伸 趾及踝跖屈,反射 膝腱 跟腱,影像检查,X,线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。,CT,和,MRI,能够直接反应椎间盘突出。,电生理检查 能够协助确定神经根损伤的范围及程度,脊髓造影 目前较少应用,鉴别诊断,（一）腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁,1.5,厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射,2%,普鲁卡因,5,毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和,CT,扫描等特殊检查可进一步确诊。,鉴别诊断,三）腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，,X,线片上可见椎体或椎弓根的破坏。,CT,扫描对,X,线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。,X,线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。,针刀的精准诊治,目的：通过对责任间盘椎间孔内外口的疏通，解除相应神经的卡压，使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫,责任间盘及责任神经,椎间外孔松解的治疗方法,患者取俯卧位，腹部垫,20,厘米左右的高枕，使椎间孔处于扩大状态。定点：患椎棘突间隙中点旁开后正中线三横指（约,4.5,厘米），（上腰椎为,2.5,3,厘米，下腰椎为,3,4.5,厘米），常规皮肤消毒，用龙胆紫作标记。用,3,号针刀与人体矢状面呈,45,度角刺入，刀口线与脊椎纵横平行。直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口,6,点至,9,点钟位置沿骨缘轻轻切割,2,刀。如果椎间盘突出较大时，针刀可继续深入切割椎间盘突出组织,3-4,刀，以起到分离减压的目的。,椎间内孔松解的治疗方法,解剖及操作熟练者使用，以免刺伤神经根及硬膜囊，引起脑膜刺激症,。,内口松解方法仅适用,L4-5,、,L5-S1,椎间盘突出、小关节增生及中央型椎间盘突出症的治疗，因为在此段椎管中，硬膜囊向下逐渐变细，椎管反而增大，经小关节内侧缘间隙，正好可以避开硬膜囊；,用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者绝对卧床,24h,，并给予抗炎治疗；,内口松解方法在,1,周内不可重复治疗，以免引起椎管内感染、出血过多。,