影像诊断报告的书写-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,影像诊断报告书写,须知,1,：书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。,2,：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。,3,：,MSCT,时代，要充分发挥,MSCT,数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。,第一部分：书写报告的准备工作,不能仅仅依靠对现有图像的观察,了解临床医生的意图,准备好报告所需资料与信息,扫描程序的审核,图像后处理的审核,一、认真审核申请单 了解申请意图,申请同一部位扫描，不一定同一个目的，,报告的书写要有侧重，不能千篇一律 。,胸部,诊断,术前准备,术后复查,治疗观察,大血管,确认病变血管,寻找病变原因,确认病变部位和范围,治疗后复查,腹部：,寻找病灶,病灶的定位,病灶的定性,二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备,1,、审核扫描程序是否恰当；,层厚、算法、增强,2,、审核后处理程序是否得当；,窗宽窗位、,MPR,，,MIP,等,1,、审核扫描程序是否恰当,层厚是否合适？,小病灶、厚层厚；,算法是否合适？,有没有用骨算法；,增强是否合适？,胰腺病灶，肝动脉期扫描；,肾盂病灶，延迟时间不够；,掩盖肺癌征象,算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）,重建算法对后处理图像质量的影响,:,软组织算法,骨算法,对于显示骨表面形态，软组织算法重建表面光滑，明显优于骨算法,对磨玻璃样变显示的影响,观察脑转移瘤一定要强化：,胰腺动脉期不是肝动脉期,胰腺动脉期不是肝动脉期,2,、审核后处理程序是否得当,窗宽窗位是否合适：,窗宽不够大（检出硬膜下血肿）；,没用骨窗观察有无骨的改变；,MPR,方位是否合适：,显示新的诊断信息,纠正横断图像的误区,明确病灶与周围的解剖关系,窗口技术,同一图像，不同窗宽,观察骨的改变窗宽不够宽：,W=2200,W=1600,窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：,W=400,C= 40,W=300,C= 40,图像标准化 矢状MPR的标准化处理,图像标准化：使横断图象与纵轴垂直,调整前,发现新的诊断信息：,调整角度显示气管截断征,纠正横断图像的误区,类似淋巴结的动脉夹层,明确病变位置,明确诊断,横断图像难以确认,是膈膨升还是膈疝,冠状图像可以确认,是膈膨升还是膈疝,3,、了解详细病史,详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。,有无发热？,有无痰中带血？,检验结果：血常规、血沉,初诊还是治疗后复诊？,第二部分：如何书写报告,一、明确报告的目的,二、描述的顺序排列,三、关于病灶的描述,1,、病灶本身的描述,2,、相关征象的描述,3,、扫描范围内的描述,四、关于诊断部分的描写,一、明确报告的目的,根据申请的目的写不同形式的报告：,1,、要求诊断,2,、要求对照观察,3,、要求提供治疗信息,1,、明确诊断,针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？,注意,A,：,如果需要进一步检查（例如增加,B,超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。,注意,B,：,不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认,CT,的局限性。,2,、随访观察：,A.,凡是以前经过,CT,检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）,B.,凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。,3,、诊断已经明确，为治疗提供信息,要注意这一类的申请，例如：,食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。,胃癌：,目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。,网膜囊与腹膜后肿大淋巴结,二、描述的顺序排列,目的是为了读者理解最终诊断,异常报告要突出重点,首先描述病灶本身；,然后描述周围相关改变；,最后描述一般情况,三、关于病灶的描述,1,、病灶本身的描述,2,、相关征象的描述,3,、扫描范围内的描述,1,、病灶本身的描述：,确切的位置 location,形态 shape,边缘 edge,大小 size,密度 density,增强变化 enhancement,病灶本身的描述：,右肺上叶后段 （位置）,分叶状 (形态）,均质软组织密度 （密度）,边缘短毛刺 (边缘）,增强后均质中度强化（强化）,3.5X4.0cm,(大小）,病灶本身描述：,肝右叶后下段（位置）,椭圆形 （形态）,均质低密度 (密度）,边缘光整 （边缘）,增强后动脉期明显强化,门脉期呈相对低密度 （强化）,6.5X5.0cm （大小）,2,、相关改变的描述,首先描写与诊断密切相关的改变，,尤其是能够增加诊断依据的表现：,例如：,肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；,远端有无阻塞性改变；,肺门淋巴结情况；,与周围血管的关系。,相关改变的描述,上叶后段支气管被肿块截断,第一：提供是肿瘤的证据；,第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；,这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据.,相关改变的描述：,正常对照,相关改变的描述：,肿块本身：左肺下叶,软组织密度肿块,密度均质,分叶状,相关改变：左肺下叶内前及后 基底段支气管被肿块阻塞,背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在.,正常对照,相关描述：,背段支气管被肿块阻塞；,远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。,增强扫描其内可见肺血管的走行。,病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门）,相关改变与判断肿瘤的分期,肺癌：,纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结；,肺内转移,骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移,肾上腺转移,双侧肺门均见肿大淋巴结,肝癌：有无门脉充盈缺损,3,、扫描范围内的其他描述：,A,、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。,例如：未见纵隔肿大淋巴结,肝内外胆管无扩张,硬膜囊无受压变形,B,、其他不正常的描述：,例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；,脾大（可能有肝硬化）,左右心房增大（注意心脏的状态）,三、报告书写中应当注意的问题,一般报告格式,:,病史：,扫描方法：,影像表现：,诊断意见：,1,、注意影像描述与诊断描述的区别,2,、注意病史与影像描述的区别,3,、解剖位置要尽量精确,4,、如何使诊断描述更加合理,1,、注意影像描述与诊断描述的区别,影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。,描述术语 诊断术语,肿块 肿瘤,低密度区包绕 水肿,血管内充盈缺损 血栓（瘤栓）,水样（液体）密度 囊性,高密度 钙化,注意,CT,专用描述术语：,正确描述：,肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；,错误描述：,囊实性肿块,注意,CT,的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。,囊肿：,影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为,CT,值仅仅代表该组织,X,线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。,注意不要把其他影像描述语言带入,CT,描述：,囊实性、囊性等超声描述；,肿块影、显影等常规,X,线描述；,（影是投影的意思，,CT,为断层图像，不是投影图像）,2,、注意病史与影像描述的区别,胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后,等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。,3,、解剖位置的描述：,影像描述中要 精确、详细,诊断结果中要 精练、简洁,例如：关于基底节病变的描述,在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。,诊断中没有必要，只需写基底节即可。,诊断中病灶位置的描写：,既要准确，又要简洁。,太笼统： 左侧脑梗塞,太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞,正 确：左基底节区多发梗塞,4,、如何使诊断描述更加合理,A.,简明扼要：,繁琐：,肝左叶低密度结节，符合肝癌,CT,表现,恰当：,符合肝左叶肝癌,CT,表现,B.,诊断用语的恰当运用,确切诊断：,符合,XXXXCT,诊断,重点诊断：,XXXX,可能性大，,XXXX,不能完全排除,表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。,诊断用语的恰当运用,需要进一步处理,建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断,建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断.,建议目的一定要明确：,例如：,建议,MR,检查，鉴别肿瘤与硬化结节；,建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；,建议,DSA,，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；,凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。,例如： 建议抗炎治疗10天后复查；,建议6个月后复查对照；,四、规范报告书写总体要求,重点突出；,层次分明；,表达准确；,描述全面；,语言简练。,例,病史,：,咳嗽、痰中带血两周，无发热。,扫描方法,：,胸部平扫及增强,影像表现：,右肺上叶后段（位置）可见一分叶状(形态)均质软组织密度 肿块（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）约3.5X4.0cm大小（大小）。右上叶后段支气管被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双侧肺门均见明显肿大淋巴结（相关改变）； 其余肺野内未见异常密度改变（其他描述） 。,诊断意见：,符合右肺上叶（位置）中心型肺癌（诊断）并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（相关表现）CT表现,小 结,1,、重视书写前的准备工作；,2,、注意描写顺序；,3,、注意描写术语；,4,、诊断要简明扼要。,