消化内镜知情同意

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/4/16,#,消化,内,镜诊疗过程,(guchng),中的,知情同意,谭 庆 华 博士,(bsh),主任医师,四川大学华西医院,(yyun),消化内科,新疆医科大学第一附属医院消化内科,第一页，共四十七页。,概述,(i sh),签署知情同意是医患沟通中最基本的伦理学和法律要求，不只是在拟好的知情同意书上签名，主要还包括对患者权利的告知。,知情同意的获得，一定程度上是降低了我们的工作效率。,处理医疗风险的一种方式 ，应让患者充分了解到，即便是最完美的内镜诊疗,(zhnlio),过程，都是存在风险的。,第二页，共四十七页。,发展史,希波克拉底誓言的首要原则就是,“,无伤害,”,。,20,世纪,50,年代以前，医学界主要关注的是给患者提供医疗服务的同时,避免,(bmin),患者受到伤害。,在,19,世纪,以前，如果某些检查结果让患者知道后将造成不良后果，都采取,尽可能少告知患者的,方法来避免患者因此受到伤害。,第三页，共四十七页。,基于这样的原则，患者自主权和选择权就被置于次要地位。,在,18、19,世纪，某些,(mu xi),医生开始尝试将患者病情告知患者，目的是教育患者，说服其配合治疗，但患者仍没有自我决定权。,第四页，共四十七页。,1914,年，美国学者卡多佐大法官提出一个,(y ),立法观点：,任何一个成年并心智健全的人都有权决定是否接受对其身体的任何处置。,这,是现代知情告知和知情同意的法律基础，法律赋予了患者自我决定权，同时也强制要求医务人员在实施医疗处置前必须对患者进行告知，获得患者的同意。,第五页，共四十七页。,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意,，并,应当取得其家属或者关系人同意并,签字。,1950,年，,1,例经腰主动脉造影的患者发生了偏瘫,(pintn),，法院根据医生术前未充分告知的事实，判医方败诉。,第六页，共四十七页。,知情,(zh qng),同意是医患双方的共识,医方角度,(jiod),：从医生或医学角度,(jiod),认为可告知的才告知患方。,患方角度：医生在进行特殊治疗前，必须充分告知患方在相关信息方面的合理诉求。充分告知相关处置的性质、可能的后果、风险处置预案。,第七页，共四十七页。,多半采用患方角度。后来的多个相似案例强化了这一观点。,知情同意,医生,(yshng),向患方公开特定处置过程利弊的信息，患方向医方提供可能相关的自身信息。最后,医患双方根据这些信息共同达成一致意见。,第八页，共四十七页。,知情同意签署手续,(shux),的不利,不利：浪费时间，可行性差，实用有难度。,由,专门部门协助：更不可能,(knng),，这些部门不能充分阐明关键信息，导致误解，还增加患者费。,第九页，共四十七页。,知情告知,(o zh),的好处,：,告知的目的就是要患者将内镜诊疗过程中的风险作为检查过程的必然部分加以接受。,增强风险管理，减少医患纠纷，将风险转移给患方。,这只适用于完全按操作规程,(cozuguchng),进行诊疗的内镜检查中出现并发症的病例。,不适用于医疗不当而发生的并发症。,第十页，共四十七页。,医患,之,之间,的,的沟,通,通，,可,可以,增,增强,专,专业,内,内的,交,交流,，,，增,强,强信,任,任，,显,显示,(xinsh),医方,对,对患,方,方权,利,利的,尊,尊重,。,。,要求患者,的,的文,化,化程,度,度要,达,达到,一,一定,程,程度,，,，否,则,则无,法,法交,流,流。,第十,一,一页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,告知,(,ozh),的方,法,法,术前,文,文字,(w,nz),性的,宣,宣传,教,教育,。,。,视频,说,说明,。,。,网络,在,在线,信,信息,。,。,但需,认,认证,和,和授,权,权，,否,否则,其,其信,息,息的,公,公正,和,和专,业,业性,不,不能,被,被认,可,可。,第十,二,二页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,知情,(zhq,ng),告知,的,的内,容,容,患者,相,相关,的,的检,查,查结,果,果和,可,可能,的,的诊,断,断。,拟施,行,行内,镜,镜诊,疗,疗的,特,特点,、,、原,因,因。,内镜,诊,诊疗,的,的益,处,处、,风,风险,和,和并,发,发症,，,，包,括,括风,险,险和,并,并发,症,症的,发,发生,率,率和,可,可能,的,的严,重,重程,度,度，,这,这对,患,患者,决,决定,(judng),是否,接,接受,诊,诊疗,相,相当,重,重要,。,。,该诊,疗,疗可,能,能的,替,替代,措,措施,。,。如,果,果拒,绝,绝此,内,内镜,诊,诊疗,可,可能,的,的预,后,后影,响,响。,第十,三,三页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,告知,(,ozh),过程,中,中的,交,交流,注意,事,事项,描述,条,条件,的,的特,性,性。,讨论,治,治疗,的,的利,弊,弊。,替补,方,方案,的,的讨,论,论。,不确,定,定因,素,素的,讨,讨论,。,。,评估,(p,n,),患者,对,对讨,论,论的,理,理解,程,程度,。,。,患者,特,特殊,爱,爱好,的,的了,解,解。,第十,四,四页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,主要,(zhyo),风险,告,告知,并非,所,所有,风,风险,都,都要,告,告知,，,，只,有,有那,些,些有,助,助于,患,患者,做,做出,决,决定,的,的风,险,险，,才,才告,知,知患,者,者，,这,这些,风,风险,是,是对,于,于,(duy),特定,的,的诊,疗,疗过,程,程或,特,特定,患,患者,才,才存,在,在的,，,，叫,重,重大,风,风险,。,。,需告,知,知风,险,险的,四,四要,素,素：,风险,的,的特,性,性；,风,风险,发,发生,的,的严,重,重程,度,度；,风,风险,发,发生,的,的机,率,率；,风,风险,产,产生,的,的后果,。,。,第十,五,五页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,风险,越,越高,，,，告,知,知,(,ozh),应越,详,详尽,.,既要,充,充分,让,让患,者,者知,道,道风,险,险的,相,相关,情,情况,，,，但,也,也应,避,避免,让,让患,者,者产,生,生不,应,应有,的,的恐,惧,惧。,所以,，,，如,何,何掌,握,握，,并,并非,易,易事,。,。,第十,六,六页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,风险,告知,(,ozh),最重,要,要的,：,：并,发,发症,严重,但,但不,常,常见,的,的并,发,发症,:,出血,、,、穿,孔,孔，,可,可能,会,会输,血,血或,外,外科,手,手术,。,。,麻醉,并,并发,症,症：,心,心脏,和,和呼,吸,吸系,统,统并,发,发症,（,（心,律,律失,常,常,(x,nl,sh,ch,n,),，心,梗,梗，,过,过度,换,换气,）,），,感,感染,，,，麻,醉,醉不,足,足。,一般,并,并发,症,症：,腹,腹胀,、,、腹,部,部不,适,适、,呕,呕吐,、,、腹,痛,痛等,。,。,漏诊,：,：大,肠,肠镜,不,不是,完,完美,的,的肠,道,道检,查,查，,可,可能,漏,漏诊,（,（大,肠,肠镜,退,退镜,时,时间,和,和息,肉,肉的,发,发现,率,率有,密,密切,关,关系,）,）。,第十,七,七页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,可能,会,会引,起,起,(y,nq),死亡,：,：是,否,否告,知,知？,告知,，,，从,法,法律,的,的角,度,度看,，,，哪,怕,怕是,百,百万,分,分之,一,一的,机,机率,，,，也,应,应告,知,知患,者,者。,不告知，,除,除非患者,问,问及，因,为,为可能使,患,患者感到,害,害怕，拒,绝,绝检查，,得,得不到有,效,效的诊疗,(zhnlio),。,根据患者,情,情况选择,性,性告知。,我,我院。,第十八页,，,，共四十,七,七页。,麻醉,(mzu),的告知,当然在某,些,些,(muxi),医院，有,些,些内镜操,作,作并没有,麻,麻醉（普,通,通内镜检,查,查）。,很多医生,在,在告知内,镜,镜诊疗风,险,险时，往,往,往忘了告,知,知麻醉风,险,险。,在衰弱或,老,老年患者,，,，尤其应,充,充分告知,。,。,第十九页,，,，共四十,七,七页。,在预约时,就,就应告知,其,其有选择,普,普通还是,麻,麻醉内镜,的,的权利，,并,并告知患,者,者相应的,风,风险。,不能根据,(gnj),医生的经,验,验，建议,患,患者进行,普,普通或无,痛,痛内镜诊,疗,疗。,从法律的,观,观察看，,向,向患者做,出,出任何承,诺,诺都是不,明,明智的。,第二十页,，,，共四十,七,七页。,麻醉,(mzu),知情告知,包,包括,术后相关,事,事项：不,能,能驾驶、,操,操作重型,机,机械、饮,酒,酒、锻炼,身,身体等。,不宜做重,大,大决定,(,可能不记,得,得术中和,术,术后讨论,内,内容,),。,仍感痛苦,或,或不适：虽,然,然给了麻,醉,醉。,药物过敏,或,或局部不,良,良反应。,心肺,(xnfi),功能受抑,制,制。,麻醉药物,使,使用的利,弊,弊和不确,定,定因素。,第二十一,页,页，共四,十,十七页。,资料,(zlio),传送,得到图文,报,报告是诊,疗,疗的一部,分,分，在检,查,查和发送,报,报告过程,中,中，应遵,循,循隐私保,护,护原侧。,纸质报告,，,，电子报,告,告，电子,图,图片,(tpin),或录像资,料,料等。,第二十二,页,页，共四,十,十七页。,知情,(zhqng),同意书,的内容,一般项目,包,包括,(boku),：姓名，,性,性别，年,龄,龄，日期,，,，时间。,免责声明,（,（包括医,疗,疗处置的,介,介绍，并,发,发症风险,，,，补救措,施,施等。,在不同情,况,况下允许,医,医生修改,操,操作、治,疗,疗方案或,操,操作流程,的,的权利。,患者已获,得,得提问的,机,机会，并,得,得到了相,应,应的回答,的,的确认。,第二十三,页,页，共四,十,十七页。,医生有按,相,相关规定,(gudng),处理被移,除,除器官、,组,组织标本,的,的权利。,保护患者,隐,隐私的条,款,款。,委托协议,。,。,医疗小组,成,成员签字,。,。患方签,字,字。,其它：操,作,作者经验,问,问题、费,用,用等。,第二十四,页,页，共四,十,十七页。,无知情同,意,意,(tngy),（渎职,：,过失或犯,罪,罪）,知情同意,要,要求医患,双,双方充分,沟,沟通，这,种,种沟通可,以,以明显减,少,少医疗纠,纷,纷，现在,也,也确实成,为,为减少医,疗,疗纠纷的,方,方法之一,。,。,大多数医,疗,疗纠纷都,是,是医疗过,失,失造成的,。,。如果没,有,有知情同,意,意，或未,按,按操作规,程,程执行，,伤,伤害患者,的,的，属渎,职,职（违反,(wifn),医疗原则,）,）。,第二十五,页,页，共四,十,十七页。,即便是按,医,医疗原则,处,处理了，,但,但如没有,知,知情同意,，,，仍属违,反,反医疗原,则,则。,如果,(rgu),没有知情,同,同意，属,绝,绝对禁忌,症,症之一，,也,也则违法,。,。,如果违法,，,，则医疗,保,保险没有,赔,赔付责任,。,。,第二十六,页,页，共四,十,十七页。,举例,(jl),如再仔细,的,的消化道,息,息肉,(xr,u),切除术，,也,也发生出,血,血的并发,症,症，医方,无,无责任。,如果患者,在,在术前没,有,有知情同,意,意，患方,可,可能辩称,：,：如果我,知,知道有出,血,血的风险,，,，我就不,选,选择息肉,切,切除术。,第二十七,页,页，共四,十,十七页。,知情,(zhqng),告知的注,意,意事项,医生必须,(bx,),确认患者,已,已完全明,白,白知情告,知,知的内容,。,。,年老或体,弱,弱不能理,解,解或签署,知,知情同意,。,。,委托家属,协,协助其明,白,白知情告,知,知内容,患者口述,其,其意见，,记,记录下来,后,后签字。,委托其家,属,属代其履,行,行之。,第二十八,页,页，共四,十,十七页。,知情,(zh,q,ng),同,意,意,须,须,由,由,内,内,镜,镜,操,操,作,作,者,者,直,直,接,接,与,与,患,患,者,者,及,及,家,家,属,属,沟,沟,通,通,，,，,避,避,免,免,交,交,付,付,与,与,不,不,参,参,与,与,该,该,内,内,镜,镜,诊,诊,疗,疗,过,过,程,程,的,的,中,中,间,间,机,机,构,构,执,执,业,业,。,。,因,为,为,知,知,情,情,同,同,意,意,不,不,是,是,单,单,纯,纯,的,的,签,签,字,字,这,这,么,么,简,简,单,单,，,，,必,必,须,须,获,获,得,得,患,患,者,者,的,的,理,理,解,解,和,和,同,同,意,意,。,。,第,二,二,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,医,务,务,人,人,员,员,则,则,不,不,适,适,合,合,见,见,证,证,或,或,帮,帮,助,助,患,患,者,者,在,在,知,知,情,情,同,同,意,意,过,过,程,程,中,中,做,做,出,出,决,决,定,定,。,。,当,有,有,医,医,疗,疗,纠,纠,纷,纷,或,或,被,被,起,起,诉,诉,时,时,，,，,医,医,务,务,人,人,员,员,的,的,证,证,词,词,(zh,n,c,),是,不,不,被,被,接,接,受,受,的,的,，,，,因,因,其,其,可,可,能,能,不,不,公,公,正,正,。,。,第,三,三,十,十,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,记,录,录,在,在,案,案,：,：,1.,罗,列,列,了,了,相,相,关,关,医,医,疗,疗,处,处,置,置,的,的,利,利,弊,弊,、,、,风,风,险,险,和,和,补,补,救,救,措,措,施,施,。,。,2.,记,录,录,告,告,知,知,的,的,过,过,程,程,。,。,录,音,音,？,？,：,：,避,避,免,免,(b,mi,n),患,者,者,否,否,认,认,告,告,知,知,内,内,容,容,。,。,认,认,真,真,对,对,待,待,告,告,知,知,行,行,为,为,是,是,原,原,则,则,，,，,否,否,则,则,录,录,音,音,对,对,医,医,方,方,是,是,利,利,是,是,弊,弊,，,，,也,也,不,不,确,确,定,定,。,。,第,三,三,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,在,术,术,前,前,和,和,术,术,中,中,发,发,生,生,的,的,任,任,何,何,相,相,关,关,事,事,宜,宜,尽,尽,量,量,记,记,录,录,在,在,案,案,，,，,有,有,时,时,还,还,需,需,记,记,录,录,这,这,样,样,处,处,置,置,的,的,原,原,因,因,或,或,理,理,由,由,(l,y,u),。,医学格言：,“,没记录就没,发,发生,”。,第三十二页,，,，共四十七,页,页。,谁签知情,(zhqng),同意书？,医疗机构管,理,理条例（第,33,条）：,医疗机构施,行,行手术、特,殊,殊检查或者,特,特殊治疗时,，,，必须征得,患,患者同意，并应当取,得,得其家属或,者,者关系人同,意,意并签字,(qinz),。,无法取得患者意,见,见时，应当,取,取得家属或,者,者关系人同,意,意并签字。,第三十三页,，,，共四十七,页,页。,无法取得患,者,者意见又无,家,家属或者关,系,系人在场，,或,或者遇到其,他,他特殊,(tsh,),情况时。,经治医师应当,提,提出医疗处,置,置方案，在,取,取得医疗机,构,构负责人或,者,者被授权负,责,责人员的批,准,准后实施。,第三十四页,，,，共四十七,页,页。,有完全行事,能,能力的成人,。,。,未成年人和孤儿的监护,人,人。,患者指定的,代,代理人完成,。,。亲属可作,为,为代理人。,上述人员的,优,优先权顺利,，,，各地不一,，,，我国？：,配,配偶，,18,岁以上的子,女,女，父母，,成,成年人兄弟,姊,姊妹。,如没有亲属,签,签字,(qinz),，或亲属之,间,间意见不一,，,，在择期手,术,术前达成一,致,致意见是必,须,须的，并讨,论,论记录。,第三十五页,，,，共四十七,页,页。,知情,(zhqng),同意的例外,急诊：,尽量获得知,情,情同意，如,实,实在没有获,得,得知情同意,。,。,不及时治疗,将,将有生命危,险,险时，可以,使,使用本原则,，,，最好保留,(boli),相关的书面,证,证据。,术中医生的权,利,利：,但术前必须,说,说明此项。,第三十六页,，,，共四十七,页,页。,患者放弃其,权,权利：,患方必须知道,，,，其有被告,知,知的必要性,和,和权利，并,据,据此做出决,定,定的权利。,患者可能,(knng),说：你是医,生,生，你决定,怎,怎么做好就,怎,怎么做。,医生可以按,其,其嘱托行事,，,，但也要充,分,分告知其权,利,利并签署知,情,情同意。,法律规定的相关,情,情况。,第三十七页,，,，共四十七,页,页。,无自身能力或,低,低能者,：需父母、,监,监护人或法,定,定代理人签,署,署知情同意,。,。,善意隐瞒：,除非你有确,切,切证据证明,患,患者不宜受,到,到此部分告,知,知内容的刺,激,激，否则不,要,要隐瞒，起,码,码应告知家,属,属,(jish),。,否则患方会,以,以此为借口,说,说你没有履,行,行告知。,第三十八页,，,，共四十七,页,页。,最后是法律,强,强制规定的,人,人群：,如精神病患,者,者的治疗、,结,结核患者治,疗,疗，受拘押,患,患者的治疗,等,等。则根据,相,相关法律条,文,文执行。,术中的扩展,处,处置：,治疗中的特殊情况需,其,其它处置。如穿,孔,孔后的外科,修,修补,(xib,),手术问题。,应在术前扩,展,展告知并签,署,署之。,第三十九页,，,，共四十七,页,页。,拒签署：,患者有拒绝,医,医疗处置的,权,权利，所以,其,其可以拒签,知,知情同意。,但医生有责,任,任,(zrn),告知其相关,处,处置的用处,和,和其接受其,处,处置的必要,性,性。,签置拒绝相,关,关处置的文,件,件。,第四十页，,共,共四十七页,。,。,知情,(zhqng),同意是一个,与,与患者沟通,的,的过程，绝,不,不仅仅是在,一,一张表上签,字,字的问题这,么,么简单。,第四十一页,，,，共四十七,页,页。,知情同意,(tngy),的中止,只要没麻醉,，,，患者随时,可,可以中止诊,疗,疗。,当麻醉患者,突,突然说停，,医,医生怎么办,？,？,在清醒镇静,下,下进行的，,当,当患者说停,时,时，其真正,的,的含义可能,有,有多方面：,患者说停有,时,时可能是指,疼,疼痛或不适,时,时暂停插镜,的,的意思。而,不,不是,(b shi),停止整个检,查,查过程。,可以暂停插,镜,镜，让患者,苏,苏醒后，问,患,患者的真正,意,意图。,第四十二页,，,，共四十七,页,页。,一个麻醉后,意,意识模糊的,患,患者，清醒,后,后可能什么,也,也不记得，,如,如果医生放,弃,弃这次,(zhc),检查，等患,者,者清醒后可,能,能很难解释,清,清楚，患者,只,只知道又要,肠,肠道准备有,多,多痛苦。,有些患者本,来,来就不愿检,查,查，是家属,劝,劝说下来的,，,，当做到中,途,途叫停时，,可,可能是他真,正,正的意图。,第四十三页,，,，共四十七,页,页。,如果医生忽,略,略，也可能,引,引起纠纷。,所以，仔细,了,了解患者的,意,意图，准确,判,判断，可以,避,避免很多麻,烦,烦。如确为,患,患者要中止,诊,诊疗，需签,字,字备案,(bi,n),。,拒绝诊疗：,也,也需签字备,案,案。,第四十四页,，,，共四十七,页,页。,Open-access endoscopy,自由沟通,(gut,ng),式内镜检查,反复沟通，,合,合理提问，,耐,耐心解答，,多,多次提醒。,相关科室签,署,署知情同意,，,，内镜中心,(zhngxn),再提醒。,在检查当日,，,，检查前再,次,次提醒患者,，,，如有什么,问,问题，可以,提,提问。,第四十五页,，,，共四十七,页,页。,总结,(zngji),总之，根据,患,患者自愿决,定,定的原则，,在,在检查前应,获,获得相应的,知,知情,(zhqng),同意。有完,全,全行为能力,的,的成人，在,充,充分了解操,作,作的利弊、,风,风险和替补,方,方案后，应,自,自主、自愿,签,签署知情,(zhqng),同意书。,患者拒绝或,中,中止诊疗过,程,程，都需签,字,字备案。,特殊情况可,以,以不需知情,同,同意。,第四十六页,，,，共四十七,页,页。,内容,(nir,ng),总结,消化内镜诊,疗,疗过程中的,知,知情同意,。,。知情同意,的,的获得，一,定,定程度上是,降,降低了我们,的,的工作效率,。,。1914,年,年，美国学,者,者卡多佐大,法,法官提出,(t ch),一个立法观,点,点：任何一,个,个成年并心,智,智健全的人,都,都有权决定,是,是否接受对,其,其身体的任,何,何处置。告,知,知的目的就,是,是要患者将,内,内镜诊疗过,程,程中的风险,作,作为检查过,程,程的必然部,分,分加以接受,。,。患者相关,的,的检查结果,和,和可能的诊,断,断。漏诊：,大,大肠镜不是,完,完美的肠道,检,检查，可能,漏,漏诊（大肠,镜,镜退镜时间,和,和息肉的发,现,现率有密切,关,关系）,第四十七页,，,，共四十七,页,页。,