围术期控制性降压课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,控制性降压,Controlled Hypotension,福建医科大学附属第二医院 麻醉科 何荷番,控制性降压,概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压，并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。,目的：改善手术条件,有利于手术操作,减少或控制输血,时间：30min,一 控制性降压的理论基础,一、理论基础,1,、理论依据：,（,平均动脉压,血管内径,4,）,组织血液灌流量,=,（,8,血液粘度,血管长度）,4、控制性降压：动脉压,，血管阻力，组织血液灌注不变,休克：心排出量，周围血管阻力，组织血液灌注不足,二 控制性降压对重要脏器的影响,一、脑：,1,、对脑血管和,CBF,的影响,（,1,）脑血管自身调节功能：,平均动脉压（,MAP,）,=,5,0,150 mmHg,，,CBF,无明显变化,（,2,）,MAP 50mmHg,，保证有效肺通气,3,、,冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（,动脉压反射性心动过速冠脉血流,）,4,、,ECG,：,P,波低电压、,ST,段升高,/,降低、,T,波低平,/,双向,/,倒置,三、肾：,1、肾血流自身调节功能：收缩压,80180 mmHg,肾血流量维持恒定,2,、MAP在,75,mmHg,以上时,维持肾小球滤过率,MAP,至,75,mmHgGFR,无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢,四、肝：,1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤,2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害,五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压血管收缩低灌流状态,六、眼：眼压,=,眼内血压,+,房水压力,血压眼内压视力模糊,even,失明,三 适应证与禁忌证,一、适应证,1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术,2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形,3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术,4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者,5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者,二、禁忌证,麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足,绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用：,（,1,）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全,（,2,）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良,（,3,）低血容量或严重贫血,（,4,）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压,（,5,）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用,四 控制性降压的实施,控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）,受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法,(一）常用的控制性降压药,与方法,1,、,吸,入,麻醉药,各种常用吸,入,麻醉药用于加深麻醉,（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）,时均可引起不同程度的血压下降,。,扩张血管能力悠闲，,多用于辅助降压,。,高浓度吸入麻醉药,心排出量器官灌注不足,2、静脉麻醉药降压,丙泊酚复合瑞芬太尼,3、血管扩张药降压：最常用,（,1,）硝普钠：,首选,机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。,作用：迅速短暂，易于调节,方法：100,200ug,/ml,溶液,0.58.0,g/kg/min,注意：血压反跳、氰化物中毒,配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光,3小时未用完应弃去重新配置,不可用于脑动脉瘤者,（,2,）硝酸甘油：,机理：松弛容量血管平滑肌扩张,V,作用：降低,SBP,，对,DBP,影响较小,方法：,0.01%,溶液、10,g/min,开始,优点：扩张冠脉、改善心肌供血,无反跳现象,注意：剂量过大颅内压,减少肾血流量,(3)肾上腺素能受体拮抗药:,1、酚妥拉明,肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用,主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压,2、乌拉地尔,外周,受体及5-HT受体拮抗药,扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流,3、艾司洛尔,短效选择性1受体拮抗药,限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者,(4)钙通道阻滞药,扩张周围血管、冠状动脉及脑血管,降压同时不引起心动过速,多用于短时降压患者,(二）控制性降压的安全限度,1、尽可能维持较高的血压水平,2、避免降压过快有一个调节适应的过程,3、安全界限：,（1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3,（2）青年人收缩压可降至 60,70 mmHg,（3）老年人收缩压80mmHg,（4）MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟,（5）手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h,（三）控制性降压的监测与管理,1、监测,（1）血压：有创或无创持续监测,（2）,ECG,：有无心肌缺血,（3）,SPO,2,、,P,ET,CO,2,（4）尿量：维持,1 ml/kg/h,（5）定期进行血气分析，测定,Hb,、,Hct,2、降压期间的管理,（1）气管内插管全麻下进行，以便呼吸管理,（,2,）降压及升压过程应缓慢,（3）利用体位调节血压,（4）降压效果不明显时应及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物,（5）及时补充血容量,（6）尽量减少降压幅度和缩短降压时间,（7）俯卧位时注意眼部保护,3、降压停止后的管理,加强对患者呼吸和循环系统的监测,五 并发症,1,、脑栓塞、脑缺氧,2,、冠状动脉供血不足，心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏,3,、急性肾损伤,4,、血管栓塞,5,、降压后反跳性出血,6,、持续性低血压,7,、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍,8,、呼吸功能障碍,9、失明,（一）原因：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞,（二）相关因素：,1,、适应证掌握不严,2,、血压过低、持续时间过长,3,、技术管理失误,4,、输血输液不足，造成血容量减少,5,、呼吸管理欠妥,6,、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解,7、术后监护不严格等,（三）预防和处理：,1,、严格掌握适应证,2,、静脉通畅，精确估算，及时等量补充,3,、适当降压，缓慢进行，不随意延长,4,、充分供氧，保持,PaCO,2,正常、气道通畅,5,、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润,谢谢！,