小脑出血护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/22,#,小脑出血患者护理查房,ICU,孙明烁 马辉,2015.1.,主要内容,疾病介绍,小结,相关知识,护理措施,相关知识,疾病概述,病理生理,临床表现,诊断治疗,疾病概述,小脑出血与,高血压病,有直接关系，是由小脑齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑位于颅后窝，居脑桥和延髓的背侧，其上面平坦，与硬脑膜形成的小脑幕贴近，下面的中部凹陷，两侧呈半球隆起，依托在颅窝底。小脑两侧的隆起为小脑半球。中间比较狭窄为小脑蚓区。,小脑的位置、结构、特点、功能,小脑的功能主要表现在,3,个方面,：,维持身体平衡、维持和调节肌肉的张力、维持肌肉间运动的协调。,小脑的位置、结构、特点、功能。,易患因素：,小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。,1,、高血压，以收缩压升高尤为重要；,2,、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；,3,、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；,4,、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。,疾病病因,1,、发病率：小脑出血约占脑出血的,10%,，好发于一侧小脑半球齿状核部位,2,、病因,：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。,病理生理,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在,12,24,小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,临床表现,小脑出血：,多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在,48,小时内引枕大孔疝而死亡。,诊断要点,1.头颅,CT,或,MRI,（首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,2.突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑出血治疗,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,手术开颅血肿清除术,.,脑室引流术等,治疗要点,控制脑水肿,常用的药物有：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白,注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,控制血压,防止再出血,应,用止血和凝血药物,对高血压脑出血无效，,凝血障碍性疾病所致必须应用,血压随颅内压下降亦降低，,血压,高于,220/120mmHg,时进行降压处理常用的,硝普钠、尼莫地平、速尿,急性期血压骤降提示病情危重,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症,小脑出血的手术治疗,手术治疗：出血量,10ml,或血肿直径,3cm,，病情逐渐加重者；或出血量虽,10,毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。,非手术治疗：血肿量,10ml,，临床症状轻微者。,手术禁忌症：,1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。,2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。,手术方法,钻孔微创颅内血肿清除术,脑室引流术,手术方法,开颅血肿清,除,术,小脑减压术,病情简介,17,床，郭保华，女性，,61,岁，因“突发头痛头晕,3,小时”于,10,:05,入我院神经外科。,入院病史：入院,3,小时前无明显诱因出现头痛头晕，呈持续性，休息后不能缓解，无昏迷史，伴恶心，呕吐，为胃内容物。头颅,CT,提示：,右侧小脑出血，破入脑室,。,予保守治疗后，病情逐渐加重，出现呼吸浅慢，,SPO,2,下降,85%,左右，复查,CT,提示：脑积水，四脑室积血，出血区域水肿。在手术室行“双侧侧脑室外引流术”术后转入,ICU,。,入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg,目前诊断：,小脑出血，脑疝，呼吸衰竭，循环衰竭，肺部感染,病情简介,2015.1.4 23:50,术后转入,ICU,。深昏迷，双瞳孔直径,2mm,对光反射迟钝。经口气管插管在位，接呼吸机支持呼吸，大量黄浓痰；,心率：,85,次,/,分，呼吸：,15,次,/,分，血压：,170/79mmHg,，血氧饱和度：,100%,。查体：颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音,;,四肢肌力检查不合作，肌张力降低；双侧巴氏征未引出。,呼吸机模式：,SIMV,，,FiO,2,100%,潮气量,400ml,，,F 15,次,/,分，压力支持,12cmH,2,O ,PEEP 5cmH,2,O,。,带入双侧侧脑室引流管各一根，左侧少量血液，右侧无液体且无水柱波动。右股静脉置管一根，刻度,13cm,。,给予脱水降颅压，维持内环境，脏器支持，营养支持等对症治疗。加强医患沟通。,予托拉塞米,20mg,静推,病情简介,2015.1.5,患者浅昏迷，,GCS,评分,5,分，双瞳孔等大等圆，直径,2mm.,呼吸机支持呼吸，,SIMV, VT 400ml,F 18,次,/,分，,FiO,2,60% ,PEEP 5cmHO,2,压力支持,15cmHO,2,。,2015.1.5 15,:00,手术室全麻下行“颅内血肿清除术”术后安返病房。浅昏迷，,GCS,评分,8,分，双瞳孔等大，直径,2mm,对光反射迟钝。呼吸机支持呼吸，带一根硬膜外引流管。双侧脑室引流管。,患者嗜睡，左侧肌力,2,级，肌张力降低，右侧肌力,4,级，肌张力基本正常。较烦躁，予丙泊酚应用。后血压低予以停用。,HR58-62,，,BP158/103,，予甘露醇,250ml,静滴。,1.7,拔除右脑室引流管级硬膜外引流管，左侧脑室引流管在位，畅，引流,134ml,淡血性液体。,1.8,患者体温升高，予物理降温。拔除右锁骨下中心静脉置管。左脑室引流管引流,174ml,。,1.9,脑室引流管夹闭。,1.11,两次痰培养示鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯（院内感染，且多重耐药。应用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，铜绿假单胞菌（污染）。,1.12,1.13,1.14,嗜睡状态，,GCS,评分,10,分。呼吸机支持呼吸，少量黄浓痰,。左侧脑室引流管夹闭状态。,病情简介,病情简介,（补充）,患者留有中心静脉置管期间,CVP,基本正常,血糖监测在可控制范围,患者进食后消化功能有所降低,目标血压，收缩压在,120150mmHg,实验室检查,时间,/,名称,WBC,RBC,Hb,白蛋白,谷丙转氨酶,尿素,乳酸,C,反应蛋白,血钙,1.2,14.22,5.79,158,1.5,21.91,32.3,87,10.72,3.2,68.2,1.12,1.6,17.76,98,24.3,16.16,1.7,90,K3.4,1.7,11.86,102,29.8,69,14.08,1.4,89.5,CL112,1.8,11.65,106,31.5,85.9,CL110,1.9,13.2,106,31.7,9.61,66.8,1.10,1.10,1.11,1.12,1.13,予钾泵应用,1.7K 4.17,补充白蛋白，肠内营养支持,护理诊断,护理诊断,便秘,清,理呼吸,道低效,气,体交换受,损,体温过高,舒适的改变,恐惧,首优问题,中优问题,次优问题,皮,肤完整性受损,有,管道滑脱的危险,营养失调：低于机体需要量,Company Logo,护理诊断及措施,P1:,I:,O:,气体交换受损：,与肺组织功能下降有关,协,助医生予经口气管插管,，呼,吸机支持呼,吸，,之后给予气管切开,2.,雾化吸入，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅,3.,床头抬高至少,30,或取半卧位，加强拍背,4.,密切观察呼吸频率、节律，,SPO2,，血气分析的变化,5.,保证病室空气流通、湿度适宜，保证病人足够水分摄入,预期目标：呼吸道通畅、呼吸平稳、,SPO2,正常,评价：患者,至转科,SPO,2,正常，呼吸道通畅,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸,道低效,：与呼吸道分泌物增多、粘稠，,患者镇静状态有关,1.,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果,2.,按需吸痰,3.,抬高床头,30-45,4.,遵医嘱雾化吸入及适宜的气道湿化,5.,给,予氨溴索,q6h,静推 化痰,6.Q2h,翻身拍背,预期目标：不发生管道堵塞，气道通畅,评价：患者机械通气,至转科，,气道通畅；,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,有管道滑脱的危险,-,与病人烦躁有关,1.,管道标示明确，妥善固,定,2.,合理使用镇痛镇静药物（芬太尼、力月西）,3.,加强床边看护及适当约束,4.,加强心理护理,5.,动态进行性管道滑脱评估,预期目标：无意外脱管,评价：患者,至转科发,生意,外拔管一次,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险,-,与长期卧床、摩擦力、,剪切力有关,1.,气垫床应用,2.Q1-2h,翻身，局部减压，垫软枕,3.,保持皮肤清洁干燥，避免大小便、汗液等体液刺激,4.,加强营养,5.,保持床单元平整、干燥，翻身时避免牵拉,6.,约束部位定时,松观,察局部血,运，血压袖带定时放松,预期目标：住院期间无压疮等皮肤受损发生,评价：患者住院期间未发生皮肤受损,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,体温过高,-,与感染有关,1.,遵医嘱予物理降温结合药物降温,2.,遵医嘱使用抗生素，并根据痰培养结果及时更换抗,生素,3.,及时吸痰，严格无操作，加强气道管,理,4.,根据患者情况，尽早拔出脑室引流管,预期目标：体温降至正常,评价：体温正常,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,活动无耐力,-,与疾病,、及,约束带应用有关,1.,合理约束，鼓励患者能耐受的床上肢体活动,2.,呼吸机支持呼吸，保证足够供氧,3.,心理护理,4.,协助肢体活动,预期目标：助于期间患者可保持适量活动水平,评价：患者可配合改变体位,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,营养失调：低于机体需要量,-,与患者食欲下降,、鼻饲流质营养物质摄入不足有关,1.,瑞素,500ml,鼻饲,Q8H,注意观察胃内有无潴留,2.,指导家属自备营养流质饮食，结合肠内营养,3.,心理护理，鼓励患者饮食,4.,注意评估营养状况,预期目标：营养均衡，保证机体需要量,评价：至出院患者白蛋,白正常,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,舒适的改变,-,与原发病及口插管不耐受有关,1.,适量镇痛镇静，减少刺激,2.,进行操作时，动作轻柔,3.,保持患者床单位清洁，平整，卧位舒适,4.,做好皮肤护理，减少大小便刺激,5.,针对疾病对症用药,6.,及时评估病情，尽早拔管,7.,心理护理，指导家属给予病人鼓励,评价：患,者改为气管切开，稍有躁动,预期目标：患者能耐受并配合治疗,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,恐惧、焦虑,-,与担心疾病预后与环境改,变有关,1.,避免在病人床边谈论病情,2.,向病人讲解所处环境，注意保护隐私,3.,在实施各项操作时要向患者解释操作目的,4.,加强心理护理，鼓励病人,5.,指导家属给予鼓励,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价,：在病人家属的配合下，患,者恐,惧减轻，,配合治疗,讨论：,1.,小脑，大脑，脑干的作用。,2.,你认为小脑出血的患者还应该有什么护理诊断？,3.,如果你负责一位有脑室引流管的病人，你该如何进行观察。,4.,对于这位患者，我们平时工作中应该注意什么？,总结,1.,小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。,2.,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等。轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。,3.,积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率,谢谢聆听,