肺结核的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-6-27,#,新型结核病防治管理模式,肺结核的诊断与治疗,镇巴县人民医院 张学森,主要内容,结核病的相关知识,肺结核的诊断及鉴别诊断,肺结核的治疗,一、,二、,三,、,结核病,是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症,.,全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。,目前临床认为结核病,既是感染性疾病又是免疫性疾病,.,结核病的分类,结核病,肺结核,型 原发性肺结核,型 血行播散性肺结核,型 继发性肺结核,型 结核性胸膜炎,肺外结核,型 其他肺外结核,对诊断肺结核具有提示意义的要点,隐匿起病，慢性经过、发热、疲乏、消瘦、夜汗、慢性咳嗽、咳痰等临床表现，抗感染治疗无效者,有涂（,+,）、菌（,+,）肺结核患者密切接触史,结核超敏感征候群：疱疹性结膜角膜炎、结节性性红斑、结核风湿症（,10%-20%,）、肺外结核病、结核性浆液膜炎等病史,结核病易感人,群,影像学表现,PPD,皮试强阳性、,TB-Ab(+),、,ELISPOT(+),、实时定量,PCR-TB-DNA(+),曾经或具有被确诊的肺外结核病,诊断性抗结核治疗有效,临床上可排除其他非结核性肺部疾患,肺结核基本病变的影像学特征,渗出性病变,干酪性病变,空洞性病变,团块状病变,增殖性病变,纤维性病变,钙化性病变,肺结核的诊断标准,按照新修订的肺结核诊断标准（,WS288,2008,），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。,确诊,病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。,（,1,）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,（,2,）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。, 痰涂片阴性；, 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,（,3,）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,临床诊断病例,：,凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。,（,1,）,3,份痰涂片,阴性,，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。,（,2,）,3,份痰涂片,阴性,，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性。,（,3,）,3,份痰涂片,阴性,，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性。,（,4,）,3,份痰涂片,阴性,，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者。,（,5,）,3,份痰涂片,阴性,的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。,注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符,。,（,6,）临床诊断肺结核（涂阴肺结核）的诊断要求, 涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合,病案讨论,会确认，由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊。, 对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可进行,诊断性抗炎治疗,(,一般观察,2,周,),或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。, 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行,诊断性抗结核治疗,，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗,1-2,月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。,肺结核的鉴别诊断,临床表现有,“同病异症”，“同症异病”,影像学表现有,“同病异影”，“同影异病”,钙化的常见病因,结核病；肺、淋巴结、胸膜,等,错构瘤,矽肺,组织胞浆菌病、,球孢子菌病,胸膜斑块（石棉肺,）,陈旧性包虫囊,肺,胸内甲状腺、,畸胎瘤,骨肉瘤肺内转移,灶,肺泡微石,症,水痘性肺炎、风湿性肺炎、淋巴瘤放疗后、舌形虫病、,VitD,过量,肺铁末沉着症,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因,一、,感染性疾病,1.,结核病,2.,百日咳,3.,传染性单核细胞增多症,4.,支原体肺炎,5.,炭疽、风疹,、牛痘性肺炎,6.,组织胞浆菌病、球孢子菌病,二、恶性肿瘤,1.,恶性淋巴瘤,2,.,癌性淋巴结,转移,3,.,白血病,三、外源性过敏性肺炎农民肺,四、矽肺、慢性,铍中毒,五、免疫性疾病,1.,热带性嗜酸性细胞增多症,2.,嗜酸性肉芽肿,六、原因不明,1.,结节病,2.,特发性间质纤维化,3.,特发性含铁血黄素沉着症,七、其它,纵膈肿瘤,、神经纤维瘤 、畸胎瘤,、,皮样囊肿、胸腺瘤、胸骨后甲状腺,肿,恶性淋巴瘤、主动脉瘤、心包囊肿、食道贲门失弛缓症所致的食道扩张,肺部弥漫性阴影的各种病因,一、,感染性疾病,1.,血行播散性肺结核,2.,细菌性肺炎,3.,支原体肺炎,4.,病毒性肺炎,5.,伊氏肺孢子菌肺炎,6.,肺真菌病（肺隐球菌病,二、尘肺,三、外源性过敏性肺泡炎,四、,结缔组织病,五、新生物,1.,细支气管肺泡癌,2.,转移性肺癌,六、全身性疾病的肺部改变,1.,白血病、恶网,2.,尿毒症性肺炎,3.,继发性含铁血黄素沉着症,七、医源性疾病,1.,博莱霉素性肺炎、马利兰,肺炎,2.,放射性肺炎,八、原因不明性疾病,1.,肺泡蛋白沉着症,2.,肺泡微石症,3.,结节病,4.,特发性肺间质纤维化,5.,特发性含铁血黄素沉着症,肺结核的治疗,一、治疗对象,二、治疗方式,三、药物,种类、剂量、,用法,四、化疗,方案,治疗对象,凡,确诊为活动性肺结核或是结核性胸膜炎的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点,。,初治涂阳患者,重症涂阴患者（旧版）,复治涂阳患者,初治活动性肺结核患者（新版）,复治涂阳肺结核患者,治疗方式,1,、患者,以不住院化疗为主,。,2,、对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。,3,、需,活检或手术的患者,4,、患者,出院后应转至定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。,药物,种类,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,链霉素,利福喷丁,主要抗结核药（一线药）,异烟肼（,INH H,）,作用机制：主要干扰结核分枝杆菌细胞壁合成，杀灭细胞内和细胞外的结核菌，为全效杀菌药,口服几乎完全吸收,单药应用易产生耐药性，联合其他抗结核药物可使耐药现象延缓出现,常规用量无需并用维生素,B6,，以免降低异烟肼抗菌能力,用法：主张,1,日量空腹顿服，,0.3/,日。,利福平（,RFP R,）,作用机制：干扰,mRNA,的合成，抑制结核分枝杆菌的生长、繁殖，导致细菌死亡，对细胞内、外任何生长环境的结核菌均有杀灭作用，是一种完全杀菌药,口服较完全吸收，胃内有食物时会妨碍吸收，需空腹服用，,2,小时后方可进食,单药应用易产生耐药性,用法：空腹顿服，,1,次,/,日，日,乙胺丁醇（,EMB E,）,机制：不完全明确，可能与干扰核糖核酸合成有关，抑制结核菌的生长,为抑菌药，单药使用易产生耐药性，与其他药合用延缓耐药性产生,最常见的不良反应是视神经的损害，因此糖尿病患者慎用，婴幼儿禁用,用法：,1,日量顿服，,0.75/,日,吡嗪酰胺（,PZA Z,）,作用机制：尚不明确，可能与吡嗪酸有关，在酸性环境中有较强的杀菌作用，对碱性和中性环境中的结核菌几乎无抑菌作用，主要杀灭细胞内结核菌,口服吸收迅速,单药应用易产生耐药性，与,INH,和,RFP,合用有协同杀菌作用,用法：可顿服,1,日量，,1.5/,日,；亦可,分,3,次服用,1,日量，,0.5/,次，,3,次,/,日,利福喷丁（,RFT L,）,1976,年由意大利研发，,1987,年引进中国,作用机制：与利福平相同，有效血药浓度维持,5-6,日（利福平仅,1,日），半衰期明显长于利福平。,优势,:,长效，不良反应小于,利福平,用法,:,具有脂溶性特点，空腹或饭后服用（进食高脂食物后可促进药物的吸收）,用量：每周,2,次，成人体重,55kg,，每次,600mg,；体重,55kg,，,450mg,顿服,制剂,:,胶囊,0.15g(150mg),片剂,0.15g(150mg),注意：与利福平有交叉耐药性,链霉素（,SM S,）,机制：为氨基糖甙类抗生素，主要干扰结核分枝杆菌蛋白合成的多个环节,在碱性环境中有较好的杀菌作用,单药易产生耐药性，通常和其他药物合用，主要用于强化期,对第八对颅神经和肾脏有毒性作用，可产生神经肌肉阻滞作用，用药期间需监测。孕妇禁用，儿童慎用,用法：肌肉注射，,0.75g/,次，,1,次,/,日,药名,每日疗法,成人,(g),儿童,50kg,50kg,(mg/kg),异烟肼,0.3,0.3,10,15,链霉素,0.75,0.75,20,30,利福平,0.45,0.6,10,20,利福喷丁,-,-,-,乙胺丁醇,0.75,1.0,-,吡嗪酰胺,1.5,1.5,30-40,利福喷丁：每周,2,次，成人体重,55kg,，每次,600mg,；体重,55kg,，,450mg,顿服,FDC,复合剂：将,2,种或,2,种以上抗结核药物按固定剂量配比组合成一种药,种类：,4,联剂型（,HRZE,）,2,联剂型（,HR,）,用法和用量：参照药品使用说明，根据患者体重选择适宜的治疗剂量,四联,FDC,用法及用量,组合,剂型,规格,用法,/,用量,30-37Kg,38-54 Kg,55-70 Kg,71 Kg,HRZE,片剂,H 37.5mg,R 75mg,Z 200mg,E 137.5mg,4,片，,Qd,6,片，,Qd,8,片，,Qd,10,片，,Qd,二联,FDC,用法及用量,组合,剂型,规格,用法,/,用量（,50 Kg,）,HR,片剂,H 150mg,R 300mg,2,片，,Qd,治疗原则,早期：主要是渗出性病变，利于药物渗透、分布；大部分是代谢旺盛的结核菌，对药物敏感，易被杀灭；巨噬细胞活跃，与药物协同作用,适量：选择适当的药物剂量，发挥最大的杀菌和抑菌作用，又避免因毒副作用使病人耐受性差。,联合：利用各种抗结核药物交叉杀菌作用，防止耐药，提高疗效,规律：保持相对稳定的血药浓度；不规律用药使血药浓度不稳定，易产生耐药,全程：用药,2-3,周大部分敏感的结核菌被杀灭，坚持用药才能最终杀灭非敏感菌和细胞内结核菌等，减少复发。,化疗方案,使用标准化化疗方案，药物的剂量根据患者体重决定,全疗程分为强化期和继续期,初治肺结核全疗程为,6,个月；复治肺结核肺结核全疗程为,8,个月,初治肺结核,方案：,2HRZE/4HR,强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、,乙胺,丁醇,4,种药物联合服用，,每日,1,次,，共,2,个月。,继续,期：异烟肼、利福平,2,种药物联合,服用,，每日,1,次，共,4,个月。,复治涂阳肺结核,方案：,2HRZES/6HRE,或,3HRZE/6HRE,强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、,乙胺,丁醇、链霉素,5,药联合，每日,1,次,，共,2,个月。因故不能使用,链霉素,肺结核患者，则需要延长,1,个,月的,强化期。,继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇,3,药联合,，每日,1,次，共,6,个月。,结核性胸膜炎,方案：,2HRZE/10HRE,强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、,乙胺,丁醇，每日,1,次，共,2,个月。,继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，,每日,1,次，共,10,个月。,结核性胸膜炎,胸腔穿刺抽液治疗,积极的胸腔穿刺抽液有助于防止胸膜肥厚，促进肺功能的恢复,胸膜肥厚的发生还与胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间有关，早发现，早治疗，可防止胸膜肥厚的,发生,肾上腺皮质激素的使用,促进胸液吸收、减轻症状，可以预防胸膜的增厚发生。,泼尼松,30-40mg,，每日,1,次，口服，胸腔积液吸收后逐渐减量，每,7-10,天减,1,次，每次减量不超过总量的,1/4,，总疗程,8,周左右。,治疗方案及其调整规律,1,、初治,为,6,个月方案，复治为,8,个月方案，胸膜炎为,12,个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。,2,、初治方案的继续期为,2,药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为,3,药；,3,、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长,1,个月强化期；,4,、初治失败的情况：初治涂阳者第,5,个月末仍痰菌阳性；初治涂阴任何,1,次复查痰菌转阳；,5,、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；,6,、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长,1,个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；,7,、必须查痰的月份：,2,个月末、,5,个月末、,6/8-10,个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：,3,个月末（凡,2,个月末痰菌阳性者）。,治疗期间注意事项,监测肝肾功能、血尿常规,复查胸片,复查痰涂片,合并症患者：如糖尿病患者的血糖监测,其他：视力、听力等的监测,谢谢！,