骨转移癌的诊治策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨转移癌的诊治策略,黄 前 堂,如何解读下列结果？,骨扫描阳性，,X,线阴性，,CT,阳性。,结论？,骨扫描阳性，,MRI,阳性。,结论？,骨扫描阴性，,X,线阴性，,CT,阳性。,结论？,骨扫描阴性，,X,线阴性，,CT,阴性。,结论？,骨扫描阳性，,MRI,阳性，,CT,阴性。,结论？,CT,阴性，,PET/CT,阳性。,结论？,PET/CT,阴性，,CT,阳性。,结论？,提 要,一、概述,二、影像学检查手段及其特点,三、临床诊断策略,四、疗效监测,五、常见骨转移癌的治疗,概述（,1,）,骨转移癌是骨骼系统病种中,最常见,的肿瘤,骨骼是恶性肿瘤,第三,常见的转移部位，仅次于肝和肺,转移部位：,椎体,、,髋关节周围,、股骨干、肱骨上段及肱骨干，膝、肘关节以远少见,概述（,2,）,通过血液转移，以,静脉,系统转移为主,原发癌易发生骨转移的肿瘤依次为：,乳腺癌、肺癌,、肾癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌，其它常见肿瘤还有,前列腺癌,概述（,3,）,溶骨型转移瘤多来源于,乳腺癌、肺癌,、肾癌、骨髓瘤,成骨型转移瘤常来源于,前列腺癌,、肺腺癌、膀胱癌和胃肠道肿瘤,混合型转移瘤见于,乳腺癌,、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤,提 要,一、概述,二、影像学检查手段及其特点,三、临床诊断策略,四、疗效监测,五、常见骨转移癌的治疗,影像学检测手段及其特点,X,线平片检查,CT,检查,骨扫描检查,MRI,检查,PET/CT,检查,X,线平片（,1,）,X,线平片示骨转移瘤所致的骨质破坏（溶骨改变）或新骨形成（成骨改变），分为,3,种放射学类型：,溶骨型、成骨型、混合型,溶骨型,X,线表现：骨小梁变细消失，与正常骨质分界模糊；溶骨型骨破坏形式：,地图样,(,低,-,较慢,),、,虫蚀样（,中,-,较快）、,穿凿样,（高,-,最快）；,X,线平片（,2,）,成骨性成分不一定是肿瘤性,的，可能是肿瘤细胞刺激成骨细胞成骨，或是宿主对骨质破坏的一种修复反应,成骨,X,线表现：结节状、圆形、散在的边界清楚或模糊的斑点状,不规则骨质密度增高区,右胫骨下端（溶骨型） 左股骨上端（成骨型）,X,线平片（,3,）,（一）优势,可对鉴别骨转移癌及原发骨肿瘤作出,最基本的判断,对发生在,骨皮质,的转移瘤可较早发现,X,线平片（,4,）,（二）缺点,X,线平片,不敏感,，骨内矿物质丧失超过,25%-50%,，才有可能发现骨转移,X,线平片对锁骨、肩胛骨、脊柱、颅底等解剖较复杂部位,显示较困难,CT,（,1,）,CT,表现骨皮质连续性中断，骨髓内局限性骨小梁结构破坏，局灶性骨硬化及骨质破坏伴软组织肿块；,在脊柱转移瘤诊断敏感性方面,优于,X,线,，但因,设备因素和曝光剂量的限制,，临床上很少采用全脊柱扫描,CT,（,2,）,在外科手术治疗中判断骨稳定性非常重要,对,骨扫描阳性而,X,线阴性,的病灶，可行局部,CT,以确定病变是否存在及其性质,对判断,骨质破坏,方面优于,X,线平片,增强扫描的“,环形增强征,”可鉴别骨感染造成的骨破坏,骨扫描（,1,）,骨扫描方法：采用,锝,99,标记亚甲基二磷酸盐,作为显像剂，通过化学吸附在骨质内钙表面，再用仪器如,r,照相机探测全身骨骼放射性分布情况，反应骨质代谢活性的变化,骨扫描,特异性低,，肿瘤、炎症、创伤等均可导致核素异常浓聚,骨扫描（,2,）,骨扫描原理：当肿瘤转移至骨组织后，刺激破骨细胞分泌的因子引起骨溶解，这又反过来刺激成骨活性增强，造成骨扫描上核素异常浓聚；其,摄取量取决于局部血流量和成骨细胞活性。,骨扫描技术是基于对受累骨骼的,成骨细胞,活性的识别,，而不是对实际肿物的识别，故可能,漏掉早期的转移灶,骨扫描（,3,）,骨扫描表现：,多发、无规则的核素浓聚灶,，但大约,2%,的溶骨性转移病灶为局限性放射性缺损（冷区），多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤表现为异常核素淡染,骨扫描（,4,）,骨扫描是探查骨转移,高度敏感,的方法，敏感度,62%-89%,，也是对全身骨骼检查最,简单,的方法，骨转移初筛首选方法,可早期发现,晚期骨转移,，但易,漏诊,早期骨转移,MRI,（,1,）,可提供软组织情况及三维解剖情况,敏感性高易出现,假阳性,，故发现病灶时须结合相应部位的,增强,CT,检查加以确认,难以直观显示,成骨型,改变,MRI,（,2,）,脊柱椎体,压缩性骨折,首选,MRI,脊椎成像检查，可区分骨质疏松,/,转移瘤所致压缩性骨折,敏感性及特异性均优于骨扫描,；,MRI,全身成像准确性高于,PET/CT,的报道,MRI,（,3,）,PET/CT,（,1,）,PET/CT,检查原理：大量的原发恶性肿瘤显示出高的糖代谢，所以能被,氟脱氧葡萄糖,PET,很好的识别；将葡萄糖摄取代谢区的功能影像,PET,与局部细节的解剖影像,CT,融合成,PET/CT,，提高了骨转移瘤检出的敏感性和特异性，,可更早、更精确地发现骨转移破坏灶,PET/CT,（,2,）,PET/CT,检查,敏感性和特异性较高,，比目前应用的标准骨闪烁成像术（骨扫描）优越,一般,不必辅助其它检查,，但价格昂贵，未入医保,影像学检查小结（,1,）,骨扫描敏感性高，价格相对低廉，可作为探查骨转移瘤的首选，但特异性低,X,线平片简单易行，价格低廉，可作为观察骨质改变的基本检查，但敏感性最低,CT,和,MRI,有较高的敏感性和特异性，能详细观察病变和合并症，但,CT,扫描范围较局限，,MRI,难以直观显示成骨性改变,影像学检查小结（,2,）,PET/CT,检查具有高敏感性和特异性，一般不必辅助其它检查，但价格昂贵。,不同影像学检查各有特点，不能完全互相替代。有时需要多种影像检查综合评价,综上所述恶性肿瘤患者欲排除骨转移，一般先行全身骨扫描，根据异常表现，再行,CT,或,MRI,检查,提 要,一、概述,二、影像学检查手段及其特点,三、临床诊断策略,四、疗效监测,五、常见骨转移癌的治疗,诊断策略（,1,）,临床症状,-,以,疼痛,为主，多个部位同时存在，夜间加重；,疼痛性质：负重时和休息时均存在的持续性疼痛是,肿瘤生长活跃,的标志，并不代表骨的连续性破坏；负重时加重而休息时缓解的疼痛是病变,威胁到骨的完整性、导致承重能力有所降低,的标志,诊断策略（,2,）,实验室检查,-,肿瘤标志物可辅助诊断：中国人较少出现高钙血症，但,AKP,、,CEA,、,CA199,、,CA125,、,ASP,等可辅助诊断,影像学检查应合理选择，,不可偏倚,其中之一,病理诊断,为金标准，应遵循肌肉骨骼系统肿瘤活检原则,提 要,一、概述,二、影像学检查手段及其特点,三、临床诊断策略,四、疗效监测,五、常见骨转移癌的治疗,疗效监测（,1,）,以骨扫描进行疗效监测存在不足，,放射活性减低,可以提示病变改善，也可因病变进展导致成骨活动下降所致；,放射活性增高,可以提示病变进展，也可为闪烁现象（修复反应）,-,结合骨痛症状是否改善有助于区分,疗效监测（,2,）,治疗有效的溶骨型转移，病灶周围新出现硬化边，病变区不断向中心修复，成为不均匀的成骨改变；持续修复会使骨质密度和骨小梁结构恢复正常,病灶增大,，已有的成骨反应消失或新的破坏区提示病情进展,疗效监测（,3,）,溶骨型病变和骨扫描可疑进展的病例，有时需要,X,线和,CT,补充检查,早期,随诊，有时很难判断病变情况，此时,PET/CT,观察代谢状态会有帮助,提 要,一、概述,二、影像学检查手段及其特点,三、临床诊断策略,四、疗效监测,五、常见骨转移癌的治疗,乳腺癌骨转移的治疗（,1,）,治疗目标,预防和治疗骨相关事件（,SRE,）,缓解疼痛,恢复功能，改善生活质量,控制肿瘤进展，延长生存期,乳腺癌骨转移的治疗（,2,）,治疗手段,内科治疗：抗肿瘤治疗（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗）；双磷酸盐治疗；镇痛和其它支持治疗,手术治疗：单发转移灶的积极治疗手段,放射治疗，有效的局部治疗手段,双磷酸盐治疗骨转移（,1,）,作用机理,双磷酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可以,抑制破骨细胞,的成熟、功能的发挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质粘附。,双磷酸盐治疗骨转移（,2,）,功效一、双磷酸盐的骨保护作用,乳腺癌和肺癌,骨转移，静脉用,BP,可预防,SRE,、缓解骨痛、改善骨转移患者的生活质量,功效二、双磷酸盐的抗肿瘤作用,在内分泌治疗的基础上联用,BP,，可显著延长乳腺癌患者,DFS,并降低骨内外转移的风险。,骨相关事件,(SRE),病理性骨折,脊髓压迫,因缓解骨疼痛进行放疗,因预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折行骨外科手术,高钙血症,双磷酸盐治疗骨转移（,3,）,适应症,恶性肿瘤所致高钙血症,多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及其它实体肿瘤骨转移的,SRE,治疗和预防药物,双磷酸盐治疗骨转移（,4,）,用药时机及持续时间,乳腺癌,在出现骨破坏证据时起始治疗，优选静脉,BP,，,激素抗拒型,前列腺癌,，现有证据支持应用,ZOL,肺癌及其它,实体肿瘤,-,个体化应用,ZOL,2,年以上,双磷酸盐治疗骨转移（,4,）,双膦酸盐治疗骨转移的地位,基础用药,不能取代现有的疼痛治疗,不能取代放射治疗和其他治疗手段,下期预告！,thank you！,