4.孙海慧——高血压患者心率管理中国共识-解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,聚焦血压及心率的双重管理,高血压患者心率管理中国专家共识,解读,山东省立医院,孙海慧,Contents,共识提出：关注高血压患者的心率管理（背景）,高血压患者需要心率管理的证据,高血压伴心率增快,的干预原则,心率增快是高血压患者的一个重要特征,心率增快是高血压患者的一个重要特征,Tensiopulse,研究结果显示，,30%,以上,的高血压患者静息心率,80,次,/,分,HARVEST,研究结果显示，年轻高血压患者中，超过,15%,静息心率,85,次,/,分,；超过,27%,静息心率,80,次,/,分,Paolo Palatini.,Hypertension.2011;58:745-750.,2013,年国内发表的,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,指出,：,“,高血压治疗的降压同时，,需要常规检测并控制心率,”,。,2013,年,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,出台,中国医师协会高血压专业委员会,.,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,.,中国医学前沿杂志（电子版）,.2013;,5(4):58-66.,2016,年欧洲高血压学会（,ESH,）发表,高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明,指出：,高血压患者的心率管理应受到更多的关注,2016,年,ESH,高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明,发表,Palatini P.,J Hypertens.2016 May;34(5):813-21.,心率是与血压水平相关性最强的参数之一,研究显示，无论在年龄65 岁人群或年龄65岁人群中，血压均随心率的增快而增高。,多元线性回归分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系以及性别与年龄对这种相关性的影响。研究选择,2011,年,5,月,-11,月进行健康体检者,4501,例，年龄,17-89,岁，男性,2551,例，女性,1950,例。按年龄分为两组，,65,岁组,4091,例，,65,岁组,410,例。按静息心率分为,3,组：,60,次,/min,组,586,例；,6080,次,/min,组,3106,例，,80,次,/min,组,809,例。记录受检者性别、年龄、身高、静息心率、血压。,江隆福,.,心率与血压及高血压危险因素的关系,.,心电与循环2012,31,(,4,),:239-246,+6.4,+13.8,+8.1,+3.8,教科书中将,“,心动过速,”,定义为,心率超过100,bpm,但从流行病学角度看来，在心率远低于,100 bpm,阈值时心血管疾病的风险即大大增加。,流行病学研究发现，在一般人群或高血压人群中，,心率,7585 bpm,或以上,则风险显著增加,Palatini P,et al.J Hypertens.2016;34(5):813-21.,心率增快导致医学风险增加,我国,1/3,以上,高血压患者,的,心率,80 bpm,孙宁玲,霍勇,黄峻,.,中国高血压患者心率现状调查,.,中华高血压杂志,2015,23(10):934-939,单纯高血压患者,34.5%,高血压伴冠心病患者,36.7%,高血压伴心力衰竭患者,33.8%,我国,单纯高血压患者,心率,80 bpm,者,占,38.2%,中国高血压患者,心率现状调查（,2015,）,分析我国高血压及伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病或心力衰竭患者的静息心率和使用,受体阻滞剂的现状。,2014,年,4,月至,9,月采用横断面调查方法对全国,21,城市,136,家医院心内科就诊的高血压患者按顺序入组，进行问卷及血压、心率测量，进入分析的高血压患者,115229,例,心率增快,是交感神经过度激活的标志,Grassi G,et al.J Hypertens.1998;16(11):1635-9.,本研究共纳入,243,位年龄为,50.0 12.1,岁的受试者，其中,38,位是血压正常的健康对照，,113,位是未经治疗的,原发性,高血压患者，,27,位是血压正常的肥胖患者，,65,位为充血性心衰患者。测量每位受试者在仰卧,10,分钟后的平均动脉压（手指血压），心率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。,MSNA,肌肉交感神经兴奋，,NE,静脉血浆去甲肾上腺素,N=243,R=0.38,P0.0001,N=243,R=0.32,P80bpm,时，建议患者进行家庭静息心率测量,1.,测量前至少要休息,5 min,2.,听诊触摸脉搏计数心率时测量时间不应短于,30s,单纯高血压（,140/90 mmHg,）,测量血压、心率（静息）,目标血压,140/90 mmHg,家庭自测心率（优先）,24,小时动态心率,定期监测诊室、家庭心率,家庭自测心率,70,次,/,分，,24,小时动态心率,75,次,/,分,诊室心率,80,次,/,分,诊室心率,80,次,/,分,高血压患者心率管理中国专家共识,.2017.,高血压心率管理流程图,：评估,Contents,关注高血压患者的心率管理,共识提出：管理,高血压患者,心率,需要证据,（证据）,高血压伴心率增快,的干预原则,在心率管理的中国专家共识专家组,全面查阅了有关文献,寻找相关临床证据,HARVEST,研究：,基线心率增快者发生,持续性高血压,的相对危险,是正常心率者的两倍,正常心率,(85bpm,n=891),短暂心率增快,(,85bpm,n=119),持续高心率,(,85bpm,n=40),前瞻性队列研究，入组,1103名,未接受抗高血压治疗的,1级高血压,患者,，,平均随访,6.4年,，观察基线诊室心率和动态心率是否为后续高血压发展的独立预测因素。,多因素,Cox,模型校正分析显示，,高心率者相比正常心率者进展为持续性高血压的,RR 2.0,（,95,）。,Palatini P,et al.,J Hypertens.2006;24(9):1873-80.,血压正常,高血压,随访结束时诊室血压正常和高血压患者比例,50%,48%,80%,高血压发生,高血压患者心率增快与微蛋白尿和主动脉僵硬显著相关,Bhm M,et al.,J Hypertens.2008;26(1):18-25.,Benetos A,et al.,Circulation.2002;105:1202-1207.,微量白蛋白尿的风险多变量分析（校正其他风险因素和药物治疗）,I-SEARCH,研究：高血压,患者,HR,80 bpm,与,微量白蛋白尿,风险显著相关,1,I-SEARCH,国际调查研究，,2005年9月,-,2006年3月在全球26个国家进行,。研究调查,21050,例伴高血压和心血管疾病危险因素的患者,。,在窦性心律患者（,n=18900,）中，分析心率增加与,MAU,患病率之间的关系。,心率，血压，尿白蛋白和血清肌酐为关键参数,。,高血压患者的高心率显著,加速主动脉硬化进展,2,正常血压,高血压,正常血压与高血压者,PWV,每年进展情况,PWV,，颈动脉,-,股动脉脉搏波速度，用来评估主动脉僵硬度；,*P0.05;P0.001 vs HR 60 bpm,对,483,名个体,19921993,和,19981999,的,2,次体检数据进行分析，比较接受治疗的高血压患者和正常血压者,6,年时间的主动脉硬化的进展情况，探讨该进程的决定因素。,靶器官损害,高血压患者,心率增快,导致,心血管事件及死亡率,增加,研究,研究类型,例数,随访,(,年,),心率增快定义,心率增快相关不良影响,ARIC,1,高血压前期患者,3275,10,80 bpm,与心率,6069 bpm,亚组相比，基线,心率,80 bpm,亚组的全因死亡率增加,47%,Framingham,2,高血压患者,4530,36,未定义,心率每增加,40 bpm,，,男性全因死亡率增加,118%,、女性全因死亡率增加,114%,French study,3,(Thomas),高血压患者,60343,14,80 bpm,男性人群心率最快且脉压最大亚组患者心血管病死亡率是心率最慢且脉压最小亚组患者的,4.8,倍,Cooper Clinic,4,高血压患者,53322,15,80 bpm,与心率,60 bpm,亚组相比，,基线心率,80bpm,亚组全因死亡率增加,66%,、心血管病死亡率增加,87%,VALUE,5,高危高血压患者,15193,4,79 bpm,与心率,80 bpm,24,小时动态心率,75 bpm,我国的网络大数据显示：高血压患者心率分布,HR bpm,不同年龄组的血压与心率关系,HR,24,小时动态心率,75 bpm,静息心率,80 bpm,心率干,预切点,高血压患者心率管理中国专家共识（,2017,）,高血压患者心率干预的,切入点,高血压患者心率管理中国专家共识,.2017,单纯高血压（,140/90 mmHg,）,测量血压、心率（静息）,目标血压,140/90 mmHg,家庭自测心率（优先）,24,小时动态心率,24,小时动态心率,75,次,/,分,定期监测诊室、家庭心率,24,小时动态心率,80bpm,时，建议测量家庭静息心率，同时可给予动态心率监测,C.,我国高血压患者心率干预的切点定义在静息心率,80 bpm,，,24,小时动态心率,75bpm,D.,确认高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其它因素,高血压患者心率管理中国专家共识,.2017.,高血压患者心率管理的主要临床建议：干预,E.,高血压伴心率增快者应进行非药物干预，如渐进性地,增加,体育锻炼，膳食干预等,F.,对高血压伴静息心率增快者以及高血压伴冠心病、伴心力衰竭、伴主动脉夹层及伴快速心房颤动患者经非药物治疗效果不佳可选择,-,受体阻滞剂,G.,优先推荐心脏高选择性长效,1,受体阻滞剂,（比索洛尔、美托洛尔,缓释片）,高血压患者心率管理中国专家共识,.2017.,小 结,新颁布的,高血压患者心率管理中国专家共识（,2017,）,强调：,交感神经系统过度激活是高血压主要发病机制之一，而心率快慢常作为评估交感活性的简易临床指标,心率增快伴随着血压升高和靶器官损害,，而且,心率增快,是,一项独立的心血管危险因素,。,我国高血压患者心率干预的切点定义在,静息心率,80 bpm,、或者,24h,动态心电图平均心率,75bpm,。,对于,高血压患者（无心血管合并症如,HF,，,CAD,）,，,首先血压达标兼顾考虑心率管理,。,对高血压合并冠心病及心衰患者应按照相应指南控制到靶心率,。,内容总结,聚焦血压及心率的双重管理高血压患者心率管理中国专家共识解读。“高血压治疗的降压同时，需要常规检测并控制心率”。高血压交感神经过度激活的机制。交感神经活化也参与高血压相关的靶器官损害，例如左心室舒张失调、左心室肥厚以及动脉重塑和肥厚。注意上述任何方法都未能使MSNA达到正常人的水平（水平虚线）。通过24h心电图和24h血压测量获得。24h心率监测反映心脏血流动力负荷、动脉壁的机械张力对动脉壁累积损伤。所有高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率。共识提出：管理高血压患者心率需要证据（证据）。微量白蛋白尿的风险多变量分析（校正其他风险因素和药物治疗）。对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合征的高血压伴心率增快患者，首选改善生活方式。兼有减慢心率作用和抗高血压作用。不能耐受受体阻滞剂时或者非交感激活的快心率者选择非二氢吡啶类CCB。非选择性1、2受体阻滞剂,