产后出血评估和液体管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,产后出血评估和液体管理,病例,l,产妇，29岁，无其他高危因素，产前血常,规：Hb92g/L。,l,产时出血1500ml，输液4000ml，输红细胞,4U，术后回病房血压90/58mmHg，继续输,液过程中，产妇无特殊不适，心率加快至,128bpm。,l,考虑：血容量不足？输液量过多？心衰？,l,加快输液输血速度？还是利尿脱水？,产后出血概述,l,定义：,胎儿娩出后,24,小时内失血量超过,500,ml，剖宫产时超过,1000,ml。,血球压积有10%的变化,需经输血治疗,l,发生率：,占分娩总数2%-3%，,实际产后出,血发病率更高,产后出血的诊断,l,关键在于对失血量有正确的测量和估计，,错误低估将丧失抢救良机,正确估计失血量,总血容量,正常人血容量为：体重*7-8%,产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml，为体重,*10%,血容量共约4000-5000ml,按血容量5000ml算，每出血1000ml，丢失血量20%,正确估计失血量,测量+估计=失血量，一般比实际低估30-,50%,（包括称重法，容积法，面积法等）,正确估计失血量,休克指数：脉搏/收缩压,正常0.5,0.5-1：失血约500-750ml（=2：,失血约2500ml以上（50-70%）,正确估计失血量,l,血红蛋白：下降10g/L失血约,400500ml,l,红细胞数下降10109/L，则Hb至少下,降了30-40g/L，即出血约1500-2000ml左右。,l,休克程度：轻40%,l,出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需,准确测量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、,精神状态等判断失血量,处理原则,l,一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，,包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医,生和血液科医生求助，通知血库和检验科,l,建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；,l,进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；,l,监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；,l,进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查,和交叉配血试验）。,妇心,妇儿中心,抢救产后出血的第一步骤,液体复苏,妇中心,液体复苏,l,双管补液,补液量：补充量,=,累计,+,继续丢失量,l,补什么：晶体+胶体,l,补液的目标,：,两个,100,：收缩压,100mmHg,，,P,30ml/L,，,HCT,30%,l,限制性补液,液体复苏,6,小时内使病人的以下指标达标,l,l,l,l,l,l,CVP,（中心静脉压）,8-12mmHg,MAP,（平均动脉压）,65mmHg,Urine,output,（尿量）,0.5ml/kg/hr,SvcO2,（中心静脉氧饱和度）,70%,SaO2,（动脉血氧饱和度）,93%,HCT,（红细胞压积）,30%,l,晶体,胶体,血液,晶,体,液,l,包括葡萄糖液和电解质溶液,；500ml生理,盐水扩容可达107ml,l,5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，,且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少,应用葡萄糖；,电解质溶液的发展：,第一代：生理盐水,第二代：乳酸林格氏液（平衡液）,第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,22,可编辑,晶体液扩容方案,l,1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml；,l,2.注意：,1000ml晶体液体只能增加血浆容,量约200毫升，,约80的溶液位于血管外。,因此晶体量必须是预计失血量的,2-3,倍,。,主张限制性输液,l,2014年中华医学会妇产科分会关于产后,出血预防与处理指南明确提出：止血复,苏强调大量输注红细胞同时，早期积极输,注血浆、及血小板纠正凝血功能，而限制,早期,输入过多的液体来扩容。,l,晶体液不超过2000ml，胶体液不超过,1500ml。,再评估反应,快速输液后20-30分钟评估：,l,心率90次/分,l,血压上升，收缩压90mmHg,l,神志正常,l,尿量30ml/h,可调整晶体液1000ml/6-8h滴注，,如不改善则输,血、血管活性物质,液体复苏,l,输液量应为出血量的,2-3,倍。例如，如果,出血,2000,ml，原则上应补液,4000-6000ml。,l,输注过程遵守先快后慢的原则，先快,速输入,2000,ml，然后根据情况输血，病情,控制住以后将剩余的,3000-4000,ml晶体再,缓慢输入。,l,晶体：胶体比例：3：1,优点：在血管内保留24小时；,缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；,各种血浆蛋白溶液：白蛋白,优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.,缺点：昂贵,比晶体无明显优势,羟基淀粉:万汶,优点：在血管中起作用达1224h.,缺点：可致凝血功能障碍,胶体液的种类,明胶类:佳乐施,胶体液,l,胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相,比，使用胶质液体与死亡率增加4有关。,且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑,。,使用胶质液体，24小时内输注容量不应超,过10001500ml,大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响.,常用血液品分类,l,红细胞悬液,l,血浆,l,血小板浓缩液,l,冷沉淀物,红细胞悬液,指征：Hb7080g/L或血细胞比容0.24,注意事项：入,6单位,的无血浆红细胞后，,极有可能造成凝血平衡破坏，这时需要补,充凝血因子。新鲜冰冻血浆和血小板浓缩,液包含所有的凝血组份。,每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g/L，,应维持于Hb大于80g/L,纤维蛋白原,l,输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白,原0.25g/L，一次可以输注4-6克。,即可以提升纤维蛋白原1.01.5g,l,抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1.0g/L以,上,l,一般尿量大于,50,ml/h,可认为患者血容量已,经补足（实际操作中我们可以把尿管打开，,下面接尿杯，数尿的滴速，一般,1,滴,/10,秒就说明血容量已补足）。,目标,6,小时内使病人的以下指标达标,l,l,l,l,l,l,CVP,（中心静脉压）,8-12mmHg,MAP,（平均动脉压）,65mmHg,Urine,output,（尿量）,0.5ml/kg/hr,SvcO2,（中心静脉氧饱和度）,70%,SaO2,（动脉血氧饱和度）,93%,HCT,（红细胞压积）,30%,病例,l,产妇，28岁，中央型前置胎盘,产前：血色素：HB102g/L，纤维蛋白原4.2g/,产时失血3000ml。,方案：输液：,红细胞：,血浆：,血小板：,输液,l,3000ml，输液2-3倍，即6000-9000ml左右,l,早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，,可以1500晶体+500胶体,红细胞,l,3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。,l,降低60-80g/L血色素,l,术前102g，失血后即为22-42g/L，,l,目标：抢救过程中维持80以上血色素，但实际中,需要维持90-100g/L左右才能面对产后大出血的创,伤,l,大部分失血都比估计要少,l,每2U升高10g/L，维持80g/L以上需要8-10U红细,胞，,90-100g/L左右，需要10-14U左右,l,简单算，如果要升回原来的血色素，即出,多少补回多少，3000ml/200ml=15U,l,本病例预算升高至90g/L。输入红细胞12u,其他,l,血浆与红细胞比例1：1,l,12U红细胞，1200ml血浆,l,第一轮,3g纤维蛋白原,l,进入第二轮的10U红细胞，加入10U冷沉淀,病例,l,产妇，25岁，中央型前置胎盘,产前：血色素：HB122g/L，纤维蛋白原4.6g/,产时失血1000ml。,方案：输液：,红细胞：,血浆：,血小板：,分析,l,血色素：HB122g/L,l,失血后1000ml血色素降低20-25g，即97-,102g/L。,l,在没有继续出血的前提下，无输血指征！,前提是估计失血是正确的！,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The