胺碘酮在心律失常中的应用

*,胺碘酮在心律失常中的应用,胺碘酮发展简史,60ys,70ys,80ys,90ys,2000ys,为何要制订应用指南,(1) 90年代后,胺碘酮使用全球性增长,到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1,其中欧洲占34.5,北美占32.8,拉丁美洲占73.8,亚洲国家占的比例较小,(2) 胺碘酮使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速,(3) 其有效性和安全性有了循证医学证据,因此有必要规范它的使用方法、指征,I类药物：,以奎尼丁为代表，抑制快通道钠 离子内流,la,类：延长动作电位时程,Ib,类：缩短动作电位时程,lc,类：对动作电位时程影响极小或无影响,II类药物：,以心得安为代表，肾上腺受体 阻滞剂,III类药物：,以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和有效不应期,IV类药物：,以异搏定为代表，阻滞钙离子通道,抗心律失常药物的分类,苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂,III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程,主要延长2相(平台期),钠通道阻滞(轻度),钙通道阻滞(轻度),非竞争性抑制,、肾上腺素能受体,广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用,胺碘酮的电生理作用,静注(急性)电生理效应,(1) 阻滞INa，降低Vmax,(2) 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性,降低SAN 、AVN自律性，减慢AVN传导,(3) 阻滞,-,受体活性,急性作用起效快，对QT间期影响小,胺碘酮的电生理作用,胺碘酮药理学作用,三类抗心律失常药物,QT,间期延长,阻滞钾与钙通道,-,延长心肌不应期,阻滞钠通道,降低心内传导,(4),钙通道与,受体阻滞作用,减慢房室传导,抑制心肌收缩力低于其他,AAD,除抑制,SAN,活性外，无其他电生理毒性,低致心律失常作用,良好的血液动力学作用,药理作用,胺碘酮不仅仅是一个,类抗心律失常药，它还表现出所有,类抗心律失常药的电生理作用。,胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但没有,I,类抗心律失常药的致心律失常作用。与,类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心功能，实际上还可以提高心衰患者的左室射血分数。,胺碘酮药理学作用,胺碘酮的,类抗心律失常药作用与,受体阻断剂类似，但没有,受体阻断剂的不良反应。,胺碘酮和其它所有的,类药物都有区别：尽管会明显延长,QT,间期，但是很少诱发尖端扭转,VT,；在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮可以不经过电生理检查和,Holter,的评价而直接经验性应用，大大简单化了临床应用。,药理作用,胺碘酮药理学作用,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,口服,静脉,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,70%-100%,血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出,(1) 危及生命的室性心律失常, 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT), 尤其适用于：,. 急性或陈旧性心肌梗死者,. 左室功能不全或慢性充血性心衰者,. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者,. 植入ICD频发电击者,哪些心律失常病人首选,胺碘酮,(2) 房颤复律或维持窦律，用于：,器质性心脏病AF,尤其心梗、心衰阵发性AF,既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能 控制或不能耐受,(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：,左心功能不全，EF2000mg/d者，可见低血压,(3) 通常静脉用药维持34天，不能口服者也有维持,36周,(4) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，,以免发生静脉炎(发生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d,720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d,(4)长期口服,胺碘酮者，有心律失常复发，也可静脉再负荷,注意事项,ECG,改变：,QT,间期延长并可能出现,U,波，此证明了它的药理作用而非毒性反应,胺碘酮,含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状,注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小,注意事项,治疗期间避免日照或采取保护措施,甲状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮,静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量采用滴注,静脉用药只能加入,5%,葡萄糖液，且不得与其它制剂混合,胺碘酮的不良反应,胺碘酮应用绝对禁忌症,甲亢,肝硬化或其他严重肝脏疾病,.,严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化）,以前应用过有严重不良反应,(2),胺碘酮不良反应,促心律失常危险性很低，但心外副作用很多,5年累计发生率可达75，但需停药者占1837，不良反应与维持量和累计剂量有关, 心外副作用几乎涉及各脏器，但肾脏除外,最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症状, 多数不良反应在减量或停药后而可逆,(3)不良反应肺毒性(1),最严重的毒性反应,，300mg/d，年发生率1%,表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥散功能,停药，有的病例可用皮质醇，573例,胺碘酮治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)，3 例死亡，多数病例可逆,原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉着,可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好,老年人、慢性肺部疾患，大的维持400mg/d)是诱发因素,(4)不良反应甲状腺毒性(2),最常见,，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，治疗第一年甲减6、甲亢0.9,AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降,甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用胺碘酮，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎， 甲状腺素合成障碍，甲减反应，不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代,甲亢反应，T3升高，沿海地区少见,比甲减少见，见于胺碘酮治疗35年,治疗比甲减难，发现就停药,症状改善要在停药后很长时间,丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除,(5)不良反应肝毒性(3), 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6, 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能, AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的,心律失常, 并发肝硬化极少见，但致死性,(6)不良反应神经毒性(4),表现：共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致,剂量降低时减轻,年发生率0.3,视神经病变，视神经炎可致失明，期间关系还不清楚，应停药,(7)不良反应皮肤毒性(5),日光过敏性皮炎常见，应免日晒,皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围,(8) 心脏不良反应,TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5%,EMIAT和CAMIAT试验，TdP的发生率分别0、1,胺碘酮服用过程中发生TdP，要检查诱因,心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能(2%),引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4,胺碘酮可引起除颤阈值升高,可见胺碘酮的心脏不良反应比其他AAD小,服用胺碘酮常规检查指标,肝功能检查,甲状腺功能,X线胸片、肺功能,ECG,服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查,Thanks!,