有关凝血(已看-较好)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 分 享,-,凝 血 指 标 解 读,广东省人民医院 龙怡,病 例,患者，男性，24岁,主诉: 头痛伴神志不清9天,既往史：无特殊,诊治过程：当地,CT,示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。,病 例,查 体,T38； P 80 bpm；R20bpm； Bp120/70mmHg,GCS 411，,双肺,BS,粗，四肢肌张力稍高.,带入气切套管，左股静脉穿刺管,病 例,诊断：,1.,小脑出血,2.,血肿清除加脑室外引流术后,处理：完善检查、评估,检验结果,疑 问,凝血指标异常的原因？,要处理吗？咋处理？,接下来还要做什么检查？,Ca,+,传统瀑布式凝血反应模式图,血管内皮损伤,组织损伤,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,BPC,PF,3,VIII,Ca,+,X,TF+VIIa,VII,Xa+V+Ca,+,+,磷脂,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤单体,交联纤维蛋白,A、B,肽,XIII,XIIIa,几种常用的检验指标,血浆凝血酶原时间(,PT):,在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.,参考值:,以直接测定的时间报告(,PT):11-13s ,超过正常对照3,s,有意义.,以,PT,的比值报告(,PTR)=,待测血浆,PT,值/健康人混合冻干血浆,以国际标准化比值报告(,INR),INR=PTR,ISI,(ISI,为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数),INR 0.8-1.5.,Ca,+,传统瀑布式凝血反应模式图,血管内皮损伤,组织损伤,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,BPC,PF,3,VIII,Ca,+,X,TF+VIIa,VII,Xa+V+Ca,+,+,磷脂,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤单体,交联纤维蛋白,A、B,肽,XIII,XIIIa,PT,+,TF,磷脂,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,正常值： 1113秒， 相差对照3秒为异常,意义： 先天性或多种凝血因子异常（，依赖,Vik,因子）,检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、,FDP,高凝,凝血酶原时间,PT,几种常用的检验指标,国际标准化比值（,international normalized ratio,，,INR,）,1,、正常参考值：。,2,、临床应用：,INR,是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的,ISI,次方（,ISI,：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。,同一份在不同的实验室，用不同的,ISI,试剂检测，,PT,值结果差异很大，但测的,INR,值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用,INR,来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。,世界卫生组织（,WHO,）规定应用口服抗凝剂时,INR,的允许范围如下：,预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前,1.52.5,髋部外科手术前,2.03.0,深静脉血栓形成,2.03.0,治疗肺梗塞,2.04.0,预防动脉血栓形成,3.04.0,人工瓣膜手术,3.04.0,几种常用的检验指标,活化部分凝血酶原时间：,APTT,用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验,参考值：超过正常对照10,s,以上有意义,临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病,病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等,缩短见于,DIC、,长血栓前状态及血栓性疾病,肝素治疗监测：,APTT,对血浆肝素的浓度较敏感维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜,Ca,+,传统瀑布式凝血反应模式图,血管内皮损伤,组织损伤,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,BPC,PF,3,VIII,Ca,+,X,TF+VIIa,VII,Xa+V+Ca,+,+,磷脂,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤单体,交联纤维蛋白,A、B,肽,XIII,XIIIa,APTT,磷脂,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,正常值： 3045秒， 相差对照5秒为异常,意义： 先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）,凝血酶原、纤维蛋白原降低,循环抗凝物增多（,SLE），,检测肝素抗凝药,降低见于：高凝,磷脂 ,活化部分凝血活酶时间,APTT,几种常用的检验指标,血浆纤维蛋白原（,FIB）,参考值：2-4,g/L,临床意义：,增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等,减少见于,DIC、,原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时,几种常用的检验指标,D-,二聚体（,D-DI）,D-,二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物,参考值： 0,-324ug/L,临床意义,：,在,DIC,时，,D-,二聚体检测阳性或增高，是诊断,DIC,的重要依据,在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时,D-,二聚体含量增高,D-,二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者鉴别,也可作为溶栓治疗的监测指标,A、B,C、H,纤溶过程示意图,纤维蛋白原,纤溶酶,（,FDP）,X、Y、D、E,A,极性片段,B,15-42、1-42,凝血酶,FXIIIa,FPA(,A,1-16),FPB(B,1-14),交联纤维蛋白,（,fdp）,X、Y、D、E,D,一二聚体,DD/e、DY/YD,YY/DXD,一二聚体,纤溶酶,P,极性片段多聚体,几种常用的实验指标,凝血酶时间（,TT,）测定,原理：,TT,检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。,意义：,凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如,SLE,、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）增多、如,DIC,、原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在,Ca,+,传统瀑布式凝血反应模式图,血管内皮损伤,组织损伤,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,BPC,PF,3,VIII,Ca,+,X,TF+VIIa,VII,Xa+V+Ca,+,+,磷脂,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤单体,交联纤维蛋白,A、B,肽,XIII,XIIIa,TT,检验结果,疑 问,凝血指标异常的原因？,要处理吗？咋处理？,接下来还要做什么检查？,值班医生的处理,：复查,：,FFP200ml,检验结果,第一张,复查,可 能 的 原 因,DIC？,肝病？,广谱抗生素的应用？（维生素,K,依赖凝血因子缺乏？）,？,DIC,病理生理的基本特征,凝血酶和纤溶酶的过度生成,DIC?,1 存在易致,DIC,疾病,2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。,3 实验室检查:同时三项以上异常,血小板,10010,9,/,L,；,或进行性下降,FIB,4,g/L,或进行性下降,3,P,阳性或,D-DI,增高,PT,延长或缩短3,S,以上，,APTT10S,以上,AT-,活性,60%,血浆纤溶酶原抗原300,mg/L,因子,：,C,80,ng/L,肝病,？,肝脏疾病,出血表现,局部组织损伤或手术时并发长时间出血,凝血象：,PT,APTT,延长,获得性依赖维生素,K,凝血因子异常症,摄入减少,合成障碍,吸收不良综合症,胆道梗阻,口服药物,特点：,PT,显著延长，,APTT,可延长，,TT,正常,获得性凝血因子抑制物,获得性因子抑制物：,APTT,延长,正常血浆不纠正,狼疮样抗凝物质：,APTT,延长。,LA,作用于磷脂,肝素样抗凝物质：,TT,显著延长,抑制因子，,疑 问,凝血指标异常的原因？,要处理吗？咋处理？,接下来还要做什么检查？,200,ml,的,FFP,：,因子浓度：0.7,U/ml,FIB 400-500mg,例：血友病甲 轻度 10-15,U/kg,病 例 二,患者，男性，19岁. 2010-6-21入院,主诉: 面色苍白1月余,既往史：无特殊,诊治过程：,6.18 血常规,WBC 30.510,9,/L, Hb 65g/L, Plt 2110,9,/L,骨髓示：,AML，M,3,予维甲酸治疗,病例二,查 体,T37； P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHg,神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺(-),四肢肌力对称。,病例二,2010-6-22 （第二天）,8：00 头晕，无恶心呕吐,11：10 头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射性呕吐，诉左肢乏力,体查：神清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体肌张力增高，左侧巴氏征阳性,检验结果,DIC?,1 存在易致,DIC,疾病,2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。,3 实验室检查:同时三项以上异常,血小板,10010,9,/,L,；,或进行性下降,FIB,4,g/L,或进行性下降,3,P,阳性或,D-DI,增高,PT,延长或缩短3,S,以上，,APTT10S,以上,AT-,活性,60%,血浆纤溶酶原抗原300,mg/L,因子,：,C,80,ng/L,病例二,诊断,：,DIC,AML,处理：,FFP,PLT,RBC,原发病的治疗,DIC,的处理,原发病的治疗,抗凝治疗,血小板及凝血因子的补充治疗,其它,治疗目标,FIB 12g/L,PLT 50,10,9,/L,病例三,病例三,病史,舒普深,2-25,至,3-11,处理：停药，,vitk1,病例三,血制品的输注,红细胞输注,适应症,:,贫血,.,目的提高携氧能力,慢性贫血,Hb,70g/L,危重病人,Hb 70g/L 100g/L,红细胞输注,剂量,:1U,红细胞由,200ml,全血分离制备,品种的选择,1.,浓缩红细胞,2.,悬浮红细胞,3.,洗涤红细胞,4.,辐照红细胞,5.,其它,所需红细胞剂量,(U)=,期望达到,Hb,值,(g/L)-,输前,Hb,值,(g/L),体重,(kg) 0.08/5,红细胞输注,输注效果评估,患者,Hb,的变化和组织缺氧的改善,影响输注效果的因素,红细胞制品的实际含量,输注过程,病人的情况,血小板输注,适应症,:,PLT,减少,手术病人,plt,5010,9,/L,相对禁忌症,ITP,TTP,脾亢,血小板输注,剂量,:,单采,1,袋血小板含量,2.510,11,/L,疗效判断,:,主要是出血情况,血浆输注,适应症,:,凝血因子的缺乏,凝血功能障碍,TTP,血浆置换,血浆的输注,相对禁忌症,:,血浆过敏,扩容,补充白蛋白,增强免疫力,血浆的输注,品种:,FFP,FP,剂量:15,ml/kg,疗效判断,出血情况,有关的凝血指标,冷沉淀,成分：,VIII,因子，,vWF,因子，,I,因子，,XIII,因子，纤维蛋白原,剂量：,8-10U,小结,提高警惕,综合判断,适时出手,