癫痫持续状态-神内

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癫痫持续状态的诊治策略（status epilepticus，SE）,连云港市第二人民医院,神经内科 谭 玉,2016-01-07,目录,癫痫生理学基础,癫痫简述,SE及RSE的诊治,NCSE的诊治,癫痫生理学基础,癫痫简述,SE及RSE的诊治,NCSE的诊治,去极化,快速Na内流,复极化,K顺浓度外流,Na-K泵,排Na收K,缓慢Ca内流,兴奋性神经递质使突触后膜去极化，静息电位升高，神经元兴奋性增加，引起兴奋性突触后电位（,EPSP,）,抑制性神经递质使突触后膜超极化，静息电位降低，神经元兴奋性降低，引起抑制性突触后电位（,IPSP,）,静息电位,动作电位,Na,Ca,K,Cl,Pro,兴奋性电流与Na,、Ca,2,内流有关,抑制性电流与Cl,内流、K,外流有关,兴奋性神经递质：谷氨酸、天门冬氨酸,兴奋性氨基酸的受体包括： NMDA受体、AMDA受体和海人酸受体,抑制性神经递质：-氨基丁酸、甘氨酸,抑制性氨基酸受体为GABAa受体和GABAb受体、甘氨酸受体,其他递质和受体：,5-HT：与慢波睡眠有关,儿茶酚胺类：肾上腺素和去甲肾上腺素：以兴奋为主，维持觉醒状态,乙酰胆碱：毒蕈碱受体（M受体）：具有兴奋和抑制双重作用,癫痫产生的结构基础：,神经环路,正常环路包括：海马环路、边缘系统环路、丘脑-皮质环路等，通过环路达到兴奋与抑制的平衡 。,环路中某环节兴奋阈值降低微小刺激暴发异常放电循环并放大扩散和发作,病理条件下，脑内异常结构可形成,异常神经环路，是异常放电形成和扩散的基础,。,癫痫生理学基础,癫痫简述,SE及RSE的诊治,NCSE的诊治,癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征,特点： 发作性、短暂性、重复性和刻板性,表现：,1.,感觉、运动、意识、精神、行为、自主,神经功能障碍或兼有之，临床上每次发,作或每种发作的过程称为痫性发作,2.,由特定症状和体征组成的特定癫痫现象,称为癫痫综合征,癫痫简述,产生高幅高频的棘波放电,异常放电局限于大脑皮质的某一区域时,若异常放电在局部反馈回路中长期传导,向同侧其他区域甚至一侧半球扩散,同时扩散到对侧大脑半球,起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时,广泛投射至两侧大脑皮质并网状脊髓束受到抑制,部分性,发作,部分性发作持续状态,Jackson,发作,全身性,发作,失神,发作,GTCS,阵发性,去极化,漂移,发病机制,高频放电反复通过,突触联系和强直后易化,作用诱发周边及远处,的神经元,同步放电,，,从而引起异常电位,的连续传播,癫痫发作的主要类型,1部分性发作 partial seizures,单纯部分性发作,运动 感觉 植物神经 精神,意识清楚,复杂部分性发作,部分性继发全身性发作,意识障碍,2全面性发作 generalized seizures,意识丧失,强直阵挛发作,肌阵挛发作,阵挛发作,强直发作,失张力发作,失神发作（典型失神和不典型失神）,3. 不能确定的发作,癫痫临床表现,临床表现,意识障碍,抽搐,感觉/精神/行为异常,植物神经功能紊乱,脑电图表现,痫性放电,癫痫简述,SE及RSE的诊治(惊厥性),NCSE的诊治（非惊厥性）,其他,癫痫持续状态的相关概念,癫痫,持续状态,（status epilepicus，SE）,是指癫痫,患者失去自行终止其发作状态的内在能力,惊厥性SE（convulsive status epilepicus，CSE）,以全身或局部肌肉抽搐为主要表现,非惊厥性SE（NCSE）,以意识障碍/精神行为异常为主要表现,癫痫性电持续状态,脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上,无临床发作,惊厥备注,很多类型的癫痫发作并无惊厥表现,（如失神发作、精神症状发作）,惊厥也并非都是癫痫发作,（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）,持续状态定义演变,1964年：癫痫发作持续,足够长,的时间 或在足够短的时间间隔内持续,反复,出现，从而造成不变而持久的癫痫状态,1981年：癫痫发作持续足够长的时间 或重复频繁的发作而在发作间期没有,意识,恢复,2001年：超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期,中枢神经系统的功能,没有恢复到基线,有关SE,定义的争议,Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期20秒，阵挛期5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为,5分钟,以上。,有关SE,定义的争议,成人,GTCS,癫痫几乎所有发作均不超过,2,in,，据此有专家提出,SE,（成人或,5,岁以上儿童）的实用性定义：,全身惊厥性癫痫发作,持续,5min,，或两次或更多次发作，发作间期无意识的完全恢复,总时间,5min,者,5min,的,SE,定义,符合绝大多数成人或年长儿,GTCS,的实际，也有利于强调对,GTCS,发作的尽早抢救,但迄今尚未获公认,Lowenstein DH, et al. Epilepsia 1999, 40(1):120-122.,癫痫持续状态分类,全面性癫痫持续状态,- 全面性强直阵挛癫痫持续状态,- 阵挛性癫痫持续状态,- 失神性癫痫持续状态,- 强直性癫痫持续状态,- 肌阵挛性癫痫持续状态,癫痫持续状态分类,局灶性癫痫持续状态,- 单纯部分性运动发作持续状态,- 持续性先兆,- 边缘性癫痫持续状,- 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态,SE临床表现,全面性强直-阵挛发作持续状态,：,意识障碍(昏迷)伴高热,代谢性酸中毒 低血糖 休克,电解质紊乱(低血钾及低血钙等),肌红蛋白尿,脑、心肝肺等多脏器功能衰竭,自主神经和生命体征改变,强直性发作持续状态,：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，不同程度意识障碍(昏迷较少),阵挛性发作持续状态,：表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。,肌阵挛发作持续状态,：肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。,失神发作持续状态,：意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降。,单纯部分性运动发作持续状态,(Kojevnikov癫痫)：身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍。,发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。,单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见,边缘叶性癫痫持续状态,：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊)和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆。,须注意与其他原因导致的精神异常鉴别,偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,：多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。,婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。,自动症持续状态,：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年,患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。,EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。,新生儿期癫痫持续状态,表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。,EEG可见特征性异常，14Hz慢波夹杂棘波或26Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。,难治性癫痫持续状态（RSE）,RSE（refractory status epilepticus，RSE）：对RSE的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。,指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少有一种经静脉给药的情况下不能控制的SE1,。,回顾研究提示RSE占SE的31.0%43.0%,前瞻研究发现，在应用一线AEDs后约23.0%SE发展为RSE,RSE预后差，严重神经功能损害占39.1%，死亡率极高，有报道可达17%以上,1. Singh SP, et al. Ann Indian Acad Neurol, 2014,SE的病理生理,经NMDA （N-甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，抑制性氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤，导致SE,氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高,近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经元丧失，2.反应性胶质细胞增生，3.,海马,齿状核颗粒细胞树突,丝状芽生,（Mossy fiber sprouting），后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长,SE及RSE后神经细胞损伤机制,兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡,氧化应激产物增加,细胞因子表达增加,脑源性神经营养因子表达增加,尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加,大脑皮层血液灌注减少,诊断原则,患者有癫痫,发作史,，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义,脑电图,在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值,鉴别诊断,癫痫状态须注意与TIA、癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。,诊断与鉴别诊断,实验室检查,：1.血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。2.血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。,其它辅助检查,迅速控制发作前提下酌情进行1.常规,EEG,、视频EEG和动态EEG监测可显示癫痫波2.,心电图,：大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。3.,胸部X线检查：,严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。4.必要时可行头部,CT和MRI,检查。,癫痫生理学基础,癫痫简述,SE及RSE的诊治（惊厥性SE）,NCSE的诊治,SE及RSE早期治疗依据,第1种抗癫痫药物有效率55.0%，第2、3种抗癫痫药物有效率不到10.0%。,反复电刺激边缘系统诱发SE的大鼠研究发现，苯二氮卓类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，SE对这些药物产生抵抗性，但对NMDA受体拮抗剂（苯环哌啶、氯胺酮）有效。提示SE在进展过程中失去了自我控制。,凡是,对一线抗癫痫药物治疗无效的SE均应当做RSE治疗，更有利于对RSE进行早期干预性治疗。,治疗目的,尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；,保护脑神经元；,查寻病因，去除促发因素；,保护心、肺功能。,SE及RSE的治疗,选择用药原则：先选用,速效AEDs静脉给药,，,首次用药必须足量,。发作控制不良时应,毫不迟疑地重复给药,。顽固性病例应多种药物,联合,使用。控制发作后应给予,足够的维持量,，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因,SE治疗的理想药物,迅速进入脑组织,具有即刻起效的抗癫痫作用,对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用,有较长时间的抗癫痫作用，避免复发,能有效阻断SE对运动、大脑（EEG）和全身的影响作用。,SE治疗的理想药物,进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接关系。SE的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。,治疗SE常用的4种药物：,地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥,SE的治疗,一般措施：,保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征,建立大静脉输液通路,对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定,防治脑水肿、防治感染,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,SE的治疗,SE的3个治疗阶段,力求在10分钟内终止癫痫发作，以免成为RSE,1. 启动治疗（10分钟）（与诊断同步）,2. SE仍持续（10分钟）,3. 难治性SE（RSE）,SE的治疗,治疗药物,静脉序贯给予AEDs：,1.苯二氮卓类： 快速控制,2.经典抗癫痫药物：维持（联合用药？）,3.给予RSE药物：全身麻醉药,AEDs可能的作用机制,传统AEDs,电压依赖性钠通道阻滞剂,增加脑内或突触GABA水平,选择性增强ABAA介导作用,直接促进氯离子内流,钙通道,阻滞剂,其它,卡马西平,？,(L型),苯二氮卓类,苯巴比妥,？,苯妥英钠,？,扑痫酮,丙戊酸钠,？,？,（T型）, 主要作用机制； 次要作用机制；？不肯定,AEDs可能的作用机制,新型AEDs,电压依赖性钠通道阻滞剂,增加脑内,或突触GABA水平,选择性增强GABAA介导作用,直接促进氯离子内流,钙通道阻滞剂,其它,加巴喷丁,？,？,（N型，P/Q型）,？,拉莫三嗪,（N，P/Q，R，T型）,左乙拉西坦,？,（N型）,奥卡西平,？,（N，P型）,替加宾,托吡酯,（L型）,氨己烯酸,唑尼沙胺,？,（N，P，T型）,非氨脂,（L型）, 主要作用机制； 次要作用机制；？不肯定,10分钟内终止发作的治疗,安定（地西泮）：,为首选药物,。与中枢DBZ受体结合促进GABA释放，提高GABA在CNS的抑制,成人首次静脉注射10,20mg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。,偶可出现呼吸抑制，应停药（,必要时使用呼吸兴奋剂,）。,氯羟安定（劳拉西泮）：作用较安定强5倍，半衰期1216h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，一般注射3min后可控制发作，如未控制5min后可重复同样剂量，仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。,亦应注意呼吸抑制。,10分钟内终止发作的治疗,10分钟内终止发作的治疗,苯妥英钠,：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。,无呼吸抑制和降低觉醒水平,的副作用,起效慢，多在3060min起效，约80%的患者在2030min内停止发作，作用时间长(半衰期1015h)对,GTCS持续状态效果,尤佳。,可引起血压下降及心律失常，心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。,10分钟内终止发作的治疗,磷苯妥英,，苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,水合氯醛,：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。,丙戊酸钠,：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持（不作一线药物）。,10分钟内终止发作的治疗,苯巴比妥,：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。,主要用于癫痫控制后维持用药,对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝肾损害。,10分钟内控制SE小结,1.,地西泮,控制后立即予以一剂负荷量的作用时间较长的抗癫痫药物（,苯妥因,）。,2. 苯妥因较少发生镇静和低血压，优于苯巴比妥。小于6岁儿童则可选择,苯巴比妥,。,3.,丙戊酸,已作为全面性惊厥SE的三线药物选择，副作用包括与苯巴比妥相互反应和严重的肝损害，少数发生胰腺炎。,4.地西泮、劳拉西泮、苯妥因和苯巴比妥仍不能控制，则考虑进入RSE治疗范畴。,超过10分钟(RSE)终止发作的治疗,1.,咪达唑仑（咪唑安定）,：短效苯二氮卓类，起效时间。,作用于-氨基丁酸A型受体，抑制神经元兴奋。,复发率：咪达唑仑（57.0%）vs地西泮（16.0% ）,病死率：咪达唑仑（38.0%）vs地西泮（10.5%）,高剂量咪达唑仑0.4mg/(kgh)与传统剂量0.2mg/(kgh)比较，可缩短癫痫发作时间，降低病死率，撤药后再发癫痫减少1。,1.Fernandez A,et al. Neurology,2014,2. 丙泊酚,是一种静脉内羟基-苯酚麻醉剂，作用于-氨基丁酸，抑制NMDA受体，调节钠通道,负荷量2mg/kg，维持量6-12mg /(kgh),半衰期分钟，经肝代谢，1h后排出，药物中断后可迅速苏醒，,不易蓄积,，短暂呼吸停止、血压降低,丙泊酚输注综合征（PRIS）：乳酸酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心衰、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停。100ug/ /(kgmin),48h。,31例回顾研究：3例呼吸心跳骤停（无法解释），PRIS11例（无生命威胁）,预防：监测血清乳酸水平，联用苯二氮卓类以降低丙泊酚用量，减少PRIS风险,3.,丙戊酸,调节钠、钙通道及抑制-氨基丁酸,文献报道对78.0%100%儿童 RSE有效，25mg/kg负荷剂量治疗RSE18例患儿，30min后100%控制发作1。,优点之一：引起呼吸衰竭风险更低（不具有插管条件者）,副作用：低血压、脑病、血氨升高,初始剂量20-30mg/kg，有效继续维持，无效，静注5mg /(kgh)可能有效，或换药,1.Tripathi M,et al. Seizure,2010,4.,戊巴比妥,历史悠久的麻醉药物,硫喷妥钠的第一个代谢产物，作用于-氨基丁酸,半衰期14-40h，作用时间可维持3-6h，可致药物蓄积，经肝代谢。 缓慢静注300-500mg，成人极量250mg，一日500mg,治疗RSE，静脉给予咪唑安定、丙泊酚及戊巴比妥无明显差异，但巴比妥类,需要更长久的机械辅助通气,，且,需要长期血压维持,一项治疗儿童RSE研究，33.0%完全控制没有复发，66.7%有复发但多数控制，66.0%并发感染，10.0%出现代谢性酸中毒，10.0%出现胰腺炎，33.0%死亡或并发脑病。,5.,大剂量苯巴比妥,一线药物,加强-氨基丁酸作用,半衰期50-144h，经肝代谢,推荐负荷量12mg/kg，维持量5mg /(kgh)或根据脑电图调整1,有报道，经肛门给药或口服治疗部分性发作RSE，首次使用大剂量苯巴比妥20-30mg /(kgh)，然后逐渐减量口服维持5-10mg /(kgh)，13例患者中发作减少6例，无发作2例，13例均无呼吸抑制和低血压2。,高晓光，中华老年心脑血管病杂志，,2009,2. Watanabe S, et al. 2014,6.,硫喷妥钠,为超短时的苯巴比妥类麻醉剂,与GABA受体结合，降低GABA从受体离解率，促使氯离子通过离子通道增加，引起突触后超极化而发挥抑制作用,血浆达峰时间30秒,半衰期a 8.56.1分钟（一次量，快），或62.730.4分钟（蓄积后，漫）为11.46.0h,推荐成人100-250mg静注（20s），继之23分钟静注50mg，抽搐控制后静滴维持，对爆发抑制者需35mg/(kgh),7.,左乙拉西坦 （LEV）,副作用较安定、劳拉西泮、丙戊酸和苯妥因小； 静脉治疗SE均小样本实验，,无RCT资料,在上述药物无效情况下可改用LEV，30min内给予负荷剂量250500mg，只有24h维持10007000mg（20mg/kg剂量在15分钟内静注，6h后按20mg/kg剂量维持，2次/d）,文献检索分析，156例各种类型SE采用静注治疗，终止SE成功率为65.4%，药物不良反应低（7.1%），包括轻度嗜睡、头昏、头痛、恶心、一过性血小板减少等。,8.,氯胺酮,是非竞争性的NMDA受体拮抗剂,动物模型证实氯胺酮在癫痫持续状态1小时时有效，而不是早期即15分钟时，提示受体改变发生以前氯胺酮无效，其可能在难治性癫痫持续状态的后期有效。,新药：拉科酰胺,NMDA受体甘氨酸位点结合拮抗剂,有文献报道，在地西泮、依托咪酯、咪唑安定、劳拉西泮、左乙拉西坦治疗RSE失败后经胃皮瘘口给予300mg拉科酰胺有效。,普瑞巴林,一项对23例脑瘤引起的RSE研究中，应用苯妥因、左乙拉西坦后，静脉给予第3种抗癫痫药物-普瑞巴林，70.0%的患者癫痫得到控制,其他治疗,利多卡因，异搏定，镁,吸入性麻醉剂,类固醇/免疫治疗（Rasmussen脑炎、脉管炎、抗NMDA受体脑炎等）,非药物治疗（生酮饮食 亚低温 电休克 重复经颅磁刺激 手术 迷走神经刺激）,维持治疗,控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥肌肉注射，每8小时一次,根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药,达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥,病因治疗,确定病因,进行病因治疗,治疗中的评价,多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，,不应延迟治疗,；,如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；,如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以,明确放电的发作活动是否停止,癫痫生理学基础,癫痫简述,SE及RSE的诊治,NCSE的诊治,非惊厥性癫痫持续状态,尚无确切定义,较为公认的定义：非惊厥性癫痫（ NCS）是与脑电发作性的异常活动相关的持续的意识障碍或感觉、运动变化，但临床未见惊厥性表现的一种状态。,非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）:指脑电图上有连续或反复发作的痫性活动，持续时间超过30min，但临床不伴有抽搐，可表现为精神或行为异常以及意识障碍。,NCS及NCSE,Jirsch报道，570例昏迷患者中18%有NCS，其中10%有NCSE,Towne对236例无癫痫史的重症患者研究发现，8%存在NCSE,Hosain对昏迷儿童脑电监护发现，58例（33%）存在NCSE,有报道，NCSE年发病率(5.618.3)/10万，在SE中占25%50%。,抑制症状（阴性）,刺激性症状（阳性）,厌食,兴奋 激惹,面部抽搐,失语 缄默,自动症,发笑,健忘,眨眼,恶心 呕吐,紧张,哭啼,眼震 斜视,昏迷,谵妄,持续言语,混乱 迷糊,错觉,精神症状,昏睡,言语模仿,震颤,凝视,NCS的(长程脑电图)诊断标准,主要标准：1.重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖棘慢复合波，频率大于3Hz；2.重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖棘慢复合波，频率小于3Hz，但满足次要标准，；3.连续出现的周期性、节律性大于1Hz的异常脑波和明确的频率变化（逐渐变快或变慢至少1/S）、形态学变化或定位变化（逐渐扩展至其他导联，至少2个）。,次要标准：在使用快速抗癫痫药物后迅速出现临床症状改变或出现正常脑电信号（如后头部alpha节律）。,符合上述标准的脑电改变持续超过30min以上诊断为NCSE。,Chong DJ,et al. J Clin Neurophysiol,2005,关于非惊厥性癫痫持续状态的治疗,不同于全身惊厥性癫痫持续状态（CSE），非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）,治疗存在分歧,反对者：潜在风险（药物副作用及其带来的危险）比NCSE本身危害更大,支持者：NCSE病后的后遗症与基础共患病有关，非NCSE本身所致,反对者：静脉用安定治疗NCSE增加住院时间且病情转归不理想。,一项多中心研究指出，静脉单用安定、安定联合苯妥因、单用劳拉西泮治疗NCSE导致低血压的比例是34%、32%、26%。导致过度换气比率在10%17%之间。心率失常比比例是2%7%。静脉应用苯妥因后出现紫手套综合征已被多次报道，部分患者被截肢1。,1.,Treiman,DM,et,al. N,Engl,J Med,1998,支持者：NCSE可同时伴有其他急性的全身或神经系统疾病时，严重的意识丧失可能增加死亡率,不治疗NCSE可能导致吸入性肺炎、摔倒及其他意外,不及时治疗NCSE可能转变为难治性SE（RSE）,延迟治疗可能会降低NCSE的逆转从而导致更差的预后,Mayer研究认为巴比妥类治疗NCSE效果好于其他AEDs，但并发症尤其是低血压，使预后无明显改善,Claassen等用地BDZ类和巴比妥类可使NC SE得到控制，但死亡率仍高达50%左右，认为原因在于药物加重了患者意识障碍的程度和时间。,Rosetti,建议尽可能早处理NCSE,，但应使用镇静作用弱的药物，以避免加重意识障碍程度和住院时间，推荐使用,苯妥因,和,丙戊酸,，间断使用BDZ和咪达唑仑。,全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道-生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,10min,30min,60min,谢谢！,