神经系统疾病诊断入门简介

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/8,#,神经系统疾病诊断入门简介,卫生部北京医院神经内科,龚涛,疾病诊断的基本技能,一、基础理论,二、基本知识,三、基本技能,1、收集信息、资料（口述、病历）的能力,（1）病史询问,（2）体格检查,（3）辅助检查,2、合理应用辅助检查并正确分析其结果的能力,3、临床思辨能力：掌握医学基本理论知识，收集临床资料信息，采用合理的思维方法，对疾病作出准确诊断的能力,神经系统疾病诊断的困难,定位诊断：,神经系统结构分布广泛，从中枢神经系统(大脑、脊髓)，到周围神经，向远端传导涉及到神经肌肉接头及骨骼肌，同时涉及到脑血管、脑膜、脑室系统及脑脊液等附属结构。同一种表现可以由不同部位的病变所致，同一个部位的病变，其临床表现也可能多种多样。,定性诊断：,由于神经系统中神经细胞的不可再生性，使得临床工作中针对神经系统疾病的研究有些滞后，很多疾病的名称甚至还是使用外国人的名字命名，在实际工作中很难掌握。,医学的相关概念,医学：以研究增进,健康,，治疗和预防,疾病,为内容的科学。,健康:健康不仅仅是没有疾病，不体弱，而是一种躯体、心理和社会功能均臻良好的状态（“生物-心理-社会”模式，WHO，1981年）。,医学范畴：基础医学、,临床医学,、预防医学,临床医学（临床医生）：研究疾病的,病因、诊断、治疗、预后,身体结构与学科设置,身体结构 学科分类 科室分类 特殊分类,神经系统 神经病学 神经内（外）科 精神科,内分泌系统 内分泌科,循环系统 心内科、心胸外科,呼吸系统 呼吸内科心胸外科,消化系统 消化内科、普外科,泌尿生殖系统 肾内科、泌尿外科 妇产科（女性）,运动系统 骨伤科,血液系统 血液内科,免疫系统 风湿免疫科 肿瘤科,皮肤 皮肤科,五官 五官科,神经系统的构成,神经系统定位诊断技巧,1、熟悉局部解剖结构（横截面）,2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络）,3、寻找“交叉点”（病变部位，“十字交叉点”）,感觉传导通路（传入）,注意找到起点与终点、三个神经元、一个交叉点,感觉神经传导通路图,（痛觉为例,pain）,顶叶（终点）,丘脑（3）,脊髓丘脑侧束 交叉,脊髓后角（2）,脊神经节（1）,感受器（起点）,感觉的传导通路,（传入）,运,动,动,传,传,导,导,通,通,路,路,（,（,传,传,出,出,）,）,注,意,意,找,找,到,到,起,起,点,点,与,与,终,终,点,点,、,、2,个,个,神,神,经,经,元,元,、,、1,个,个,交,交,叉,叉,点,点,运,动,动,神,神,经,经,传,传,导,导,通,通,路,路,（,（,皮,皮,质,质,脊,脊,髓,髓,侧,侧,束,束,为,为,例,例,，,，,锥,锥,体,体,外,外,系,系,略,略,）,额,叶,叶,中,中,央,央,前,前,回,回Betz,细,细,胞,胞,（,（1,）,）,（,（,起,起,点,点,）,）,皮,质,质,脊,脊,髓,髓,侧,侧,束,束,交,叉,叉,上,运,运,动,动,神,神,经,经,元,元,延,髓,髓,锥,锥,体,体,皮,质,质,脊,脊,髓,髓,侧,侧,束,束,脊,髓,髓,前,前,角,角,细,细,胞,胞,（,（2,）,）,下,运,运,动,动,神,神,经,经,元,元,骨,骼,骼,肌,肌,（,（,终,终,点,点,）,）,运,动,动,的,的,传,传,导,导,通,通,路,路（,传,传,出,出,）,）,神,经,经,系,系,统,统,定,定,位,位,诊,诊,断,断,简,简,介,介,中,枢,枢,神,神,经,经,系,系,统,统,大,脑,脑,（,（,间,间,脑,脑,）,）,脑,脑,膜,膜,周,围,围,神,神,经,经,系,系,统,统,脑,干,干,（,（,小,小,脑,脑,）,）,锥,锥,体,体,束,束,（,（-,）,）,神,经,经,肌,肌,肉,肉,接,接,头,头,（,（,突,突,触,触,）,）,脊,脊,髓,髓,反,反,射,射,弧,弧,感,受,受,器,器,效,效,应,应,器,器,骨,骼,骼,肌,肌,（,入,入,）,）,周,周,围,围,神,神,经,经,（,（,出,出,）,）,NS,的,的,工,工,作,作,方,方,式,式,、,、,功,功,能,能,、,、,检,检,查,查,方,方,法,法,与,与,内,内,容,容,（1,）,）,不,不,自,自,主,主,神,神,经,经,（,（,效,效,应,应,器,器,为,为,骨,骨,骼,骼,肌,肌,）,）,传,入,入,信,信,息,息,发,发,出,出,指,指,令,令,感,受,受,器,器,中,中,枢,枢,神,神,经,经,系,系,统,统,效,效,应,应,器,器,感,觉,觉高,级,级,皮,皮,质,质,功,功,能,能运,动,动,反,射,射,（2,）,）自,主,主,神,神,经,经（,植,植,物,物,神,神,经,经,）,）,：,：,其,其,效,效,应,应,器,器,为,为,腺,腺,体,体,，,，,血,血,管,管,、,、,心,心,脏,脏,及,及,内,内,脏,脏,的,的,平,平,滑,滑,肌,肌,，,，,立,立,毛,毛,肌,肌,（,（,略,略,）,）,神,经,经,系,系,统,统,检,检,查,查,内,内,容,容,简,简,介,介,1,、,、精,神,神,状,状,态,态（高,级,级,皮,皮,质,质,功,功,能,能）,意,识,识,状,状,态,态,、,、,定,定,向,向,力,力,、,、,言,言,语,语,、,、,情,情,绪,绪,、,、,思,思,维,维,、,、,认,认,知,知,能,能,力,力,2,、,、,颅,颅,神,神,经,经,3,、,、运,动,动,功,功,能,能,肌,营,营,养,养,状,状,态,态,、,、,肌,肌,力,力,、,、,肌,肌,张,张,力,力,及,及,不,不,自,自,主,主,运,运,动,动,、,、,共,共,济,济,4,、,、感,觉,觉,功,功,能,能,浅,感,感,觉,觉,、,、,深,深,感,感,觉,觉,、,、,皮,皮,层,层,觉,觉,5,、,、,反,反,射,射,浅,反,反,射,射,、,、,深,深,反,反,射,射,、,、,病,病,理,理,反,反,射,射,、,、,脑,脑,膜,膜,刺,刺,激,激,征,征,、,、,其,其,他,他,6,、,、,植,植,物,物,神,神,经,经,功,功,能,能,膝,反,反,射,射,的,的,反,反,射,射,弧,弧,疾,病,病,发,发,生,生,的,的,原,原,因,因,心,理,理,社,社,心,心,理,理,生,生机,制,制,前,前,驱,驱,症,症,状,状,疾,疾,病,病,会,刺,刺,激,激,物,物,学,学,过,过,程,程,早,期,期,遗,遗,传,传,环,境,境,因,因,素,素,各,种,种,相,相,互,互,作,作,用,用,变,变,量,量,神,经,经,系,系,统,统,疾,疾,病,病,的,的,病,病,因,因,（,（,定,定,性,性,诊,诊,断,断,）,）,1,、,、,病,病,因,因,明,明,确,确,遗,传,传,性,性,：,：,神,神,经,经,系,系,统,统,遗,遗,传,传,性,性,疾,疾,病,病,，,，,如,如,苯,苯,丙,丙,酮,酮,尿,尿,症,症,环,境,境,因,因,素,素,：,：,先,先,天,天,性,性,疾,疾,病,病,、,、,感,感,染,染,、,、,脱,脱,髓,髓,鞘,鞘,疾,疾,病,病,、,、,外,外,伤,伤,、,、,理,理,化,化,与,与,中,中,毒,毒,因,因,素,素,、,、,营,营,养,养,不,不,良,良,等,等,心理社,会,会刺激,：,：心身,疾,疾病（,如,如原发,性,性高血,压,压、支,气,气管哮,喘,喘、溃,疡,疡性结,肠,肠炎、,甲,甲状腺,功,功能亢,进,进、消,化,化性溃,疡,疡、神,经,经性皮,炎,炎和类,风,风湿关,节,节炎）,2、多,病,病因：脑血管,病,病、肿,瘤,瘤、某,些,些系统,性,性疾病,的,的神经,系,系统并,发,发症,3、病,因,因不明,：,：神经系,统,统变性,病,病,疾病定,性,性诊断,的,的基本,原,原则,一部位,、,、一病,理,理,多部位,、,、一病,理,理,多部位,、,、多病,理,理,从发病,形,形式推,测,测疾病,性,性质,（1）,（,（2,）,）,（3）,（,（4）,神经系,统,统疾病,诊,诊断中,的,的辅助,技,技术,1、实,验,验室：,分,分子生,物,物学、,神,神经生,化,化、神,经,经免疫,、,、神经,病,病理、,脑,脑脊液,检,检查,2、仪,器,器,（1）,电,电生理,检,检查：,脑,脑电图,、,、肌电,图,图、诱,发,发电位,（2）,超,超声技,术,术：经,颅,颅多普,勒,勒超声,、,、彩超,（3）X影像,学,学检查,：,：,CT、MRI,、,、DSA,（4）,放,放射性,核,核素技,术,术：SPECT、PET、XeCT,注意：应熟悉,检,检查原,理,理、检,查,查技术,、,、适应,症,症、禁,忌,忌症、,检,检查结,果,果的品,质,质参数,分,分析,帕金森,病,病的病,理,理生化,改,改变,1、选,择,择性黑,质,质多巴,胺,胺神经,元,元丧失(50,70,)；进行性,多,多巴胺,神,神经元,变,变性和,死,死亡,路易氏,（,（Lewy）,小,小体：,含,含大量,突,突触核,蛋,蛋白；,胶,胶质细,胞,胞增生,2、纹,状,状体多,巴,巴胺含,量,量显著,减,减少（80, 99,）,）;与,临,临床症,状,状的严,重,重程度,成,成正比;,电检查,脑电,图,图技术,电检查,肌电,图,图技术,电检查,神经,感,感觉传,导,导速度,测,测定,电检查,视觉,诱,诱发电,位,位,脑血管,检,检查技,术,术简介,B-mode,（,（灰阶,）,）超声,显,显像,颈部血,管,管超声,与,与DSA比较,脑动脉,螺,螺旋CT检查,左侧大,脑,脑中动,脉,脉M1,段,段梗阻,左侧MCA区,梗,梗死（DWI,）,）,数字减,影,影动脉,血,血管造,影,影（DSA）,脑实质,病,病变的,检,检查,大脑中,动,动脉区,梗,梗死类,型,型,脑出血,蛛网膜,下,下腔出,血,血,蛛网膜,下,下腔出,血,血,脑白质,病,病变的,MRI,表现,脑灌注,量,量的检,查,查技术,简,简介,（,（脑供,血,血不足,）,）,SPECT（,上,上）与PET,（,（下）,Xe-CT与PCT,功能磁,共,共振的,检,检查,脑血管,病,病的相,关,关概念,动脉,（,（脑卒,中,中，其,他,他）,血管性,质,质,毛,毛细血,管,管,静脉,急性：,脑,脑卒中,起病方,式,式,脑动脉,硬,硬化-,脑,脑供血,不,不足,脑血,管,管病,慢,慢性,血管,性,性痴,呆,呆,病理,性,性质,（,（出,血,血性,、,、缺血,性,性、占,位,位性,）,）,严重,程,程度,（,（大,卒,卒中,、,、小,卒,卒中,、,、静,息,息性,卒,卒中,）,）,严重,程,程度,小,小卒,中,中大,卒,卒中,静,静息,性,性卒,中,中,不同,病,病理,形,形式,的,的脑,血,血管,病,病,动脉,粥,粥样,硬,硬化,性,性血,栓,栓形,成,成、,异,异常,栓,栓子,、,、血,流,流动,力,力学,异,异常,、,、血,液,液学,异,异常,、,、血,管,管畸,形,形、,外,外伤,、,、肿,瘤,瘤（,或,或机,械,械压,迫,迫）,、,、炎,症,症,梗死,、,、出,血,血、,占,占位,缺血,性,性卒,中,中急,性,性期,的,的有,效,效治,疗,疗,DSA双,侧,侧VA（2-13,日,日）,DSA双,侧,侧VA（2-16,日,日）,病,情,情突,然,然加,重,重,LVA内,溶,溶栓,后,后（2-16,日,日）,LVA支,架,架置,入,入术,（,（3-2,日,日）,后,后复,查,查（4-20,日,日）,“头,晕,晕”,是,是,“,“,脑,脑供,血,血不,足,足”,吗,吗,？,？,头晕,的,的分,类,类,眩晕,：,：,前庭,神,神经,中,中枢,及,及周,围,围传,导,导通,路,路的,病,病变（血,管,管源,性,性则,称,称为,椎,椎-,基,基底,动,动脉,供,供血,不,不足,）,）导致,自,自身,与,与外,周,周环,境,境之,间,间发,生,生相,对,对运,动,动。,晕厥,：,：,脑灌,注,注不,足,足导致,的,的短,暂,暂意,识,识丧,失,失（,脑,脑动,脉,脉源,性,性、,心,心源,性,性、,迷,迷走,反,反射,性,性、,血,血液,成,成份,异,异常,，,，如,低,低血,糖,糖、,一,一氧,化,化碳,中,中毒,等,等）,，,，此,项,项有,诊,诊断,泛,泛化,的,的趋,势,势。,平衡,障,障碍,（颅,内,内器,质,质性,病,病变,）,）,难以,确,确定,（心,理,理情,绪,绪）,眩晕,：,：后,循,循环,梗,梗死,最,最常,见,见的,临,临床,表,表现,病例,总,总数,：,：117,例,例,诊断,依,依据,：,：临,床,床表,现,现及,头,头部MRI与DWI,临床表现,：,：有眩晕,症,症状者占61.5,单纯眩晕：9例，,其,其中小脑,梗,梗死4例,；,；脑桥,梗死3例,；,；多部位,梗,梗死病灶2例,（均涉及,到,到小脑）,特别是高,龄,龄老人，后循环缺,血,血很不典,型,型,晕厥：大,脑,脑低灌注,状,状态,颈椎压迫,椎,椎动脉(Rotational VB ischemia),颈动脉严,重,重狭窄,（1）仅,有,有低灌注,（2）TIA,（3）分,水,水岭梗死,（,（血压过,低,低）,：Neurosurgery 56:36-45,2005.,缺血缺氧,性,性脑病（,麻,麻醉意外,、,、心跳猝,停,停等）,颈椎压迫,椎,椎动脉,（,Rotational VB ischemia）,DSA检,查,查结果,Rotational VB ischemia,Syncope,near syncope, dizzinesswith head turning,TranscranialDopplerwith head turning,PCAvelocitydrop more than60%,Hyperemic response of more than10%,Symptomsarewell reproducible,Rotational VB ischemia,TCD动,态,态检查结,果,果,颈动脉严,重,重狭窄（,70,）,）,或梗阻-2,（TIA,支,支架置入,术,术前后）,保护网在,血,血管内支,架,架置入术,中,中的应用,颈动脉严,重,重狭窄（,70,）,）,或梗阻-1,临床表现,例,例,数,数,百,百分率（%）,致,残,残,性,性stroke#729.2,非,致,致,残,残stroke520.8,TIA729.2,认,知,知,功,功,能,能,下,下,降,降416.7,头,晕,晕*14.2,合,计,计24100.0,注:#5,例,例,病,病,灶,灶,相,相,应,应,侧,侧ICA,梗,梗,阻,阻,，,，1,例,例,双,双,侧,侧,狭,狭,窄,窄,，,，1,例,例,双,双,侧,侧ICA,梗,梗,阻,阻,；,；,*,单,单,纯,纯,以,以,头,头,晕,晕,为,为,表,表,现,现,颈,动,动,脉,脉,严,严,重,重,狭,狭,窄,窄,（,（,70,）,）,或,梗,梗,阻,阻-3,（,分,分,水,水,岭,岭,梗,梗,死,死,）,）,结,论,论,在,临,临,床,床,工,工,作,作,中,中,，,，,的,的,确,确,存,存,在,在“,脑,脑,供,供,血,血,不,不,足,足,”,”（,脑,脑,低,低,灌,灌,注,注,）,）,的,的,问,问,题,题,，,，,而,而,且,且,有,有,进,进,一,一,步,步,发,发,展,展,为,为,缺,缺,血,血,性,性,卒,卒,中,中,（,（,包,包,括,括TIA,）,）,或,或,认,认,知,知,功,功,能,能,障,障,碍,碍,的,的,可,可,能,能,性,性,。,。,“,“,脑,脑,供,供,血,血,不,不,足,足,”,”,（,（,包,包,括,括,急,急,性,性,和,和,慢,慢,性,性,）,）,的,的,概,概,念,念,应,应,该,该,重,重,新,新,认,认,识,识,。,。,概,念,念,的,的,确,确,定,定,：,：,对,对,于,于,非,非,急,急,性,性,起,起,病,病,者,者,可,可,考,考,虑,虑,诊,诊,断,断,为,为,“,“,慢,慢,性,性,脑,脑,供,供,血,血,不,不,足,足,”,”,，,，,“,“,慢,慢,性,性,脑,脑,循,循,环,环,不,不,全,全,症,症,”,”,（,（chroniccerebralcirculationinsufficiency,，,，CCCI,）,）,值,值,得,得,商,商,榷,榷,。,。,重,症,症,肌,肌,无,无,力,力,的,的,概,概,念,念,重,症,症,肌,肌,无,无,力,力（Myastheniagravis,MG,）,）,是,是,重,重,点,点,累,累,及,及,神,神,经,经-,肌,肌,肉,肉,接,接,头,头,处,处,突,突,触,触,后,后,膜,膜,上,上,乙,乙,酰,酰,胆,胆,碱,碱,受,受,体,体(AChR),，,，主,要,要由,乙,乙,酰,酰,胆,胆,碱,碱,受,受,体,体,抗,抗,体,体(AChRAb),介,介,导,导,、,、,细,细,胞,胞,免,免,疫,疫,依,依,赖,赖,、,、,补,补,体,体,参,参,与,与,的,的,自,自,身,身,免,免,疫,疫,性,性,疾,疾,病,病,。,。,神,经,经,元,元,的,的,超,超,微,微,结,结,构,构,（,（,电,电,镜,镜,）,）,MG,病,病,变,变,部,部,位,位,【,神,神,经,经-,肌,肌,肉,肉,接,接,头,头,（,（,突,突,触,触,）,）,】,】,MG,的,的,诊,诊,断,断,要,要,点,点-1,流,行,行,病,病,学,学,：,：青,壮,壮,年,年,多,多,见,见,，,，,两,两,个,个,年,年,龄,龄,高,高,峰,峰,：,：20-30,岁,岁,，,，,女,女,性,性,多,多,见,见,；,；40-50,岁,岁,，,，,男,男,性,性,或,或,合,合,并,并,胸,胸,腺,腺,瘤,瘤,者,者,多,多,见,见,（,（,北,北,京,京,医,医,院,院850,例,例,：,：14,岁,岁,以,以,前,前,儿,儿,童,童43,，,，14,岁,岁,以,以,后,后,成,成,年,年,人,人57,，,，,男,男,女,女,之,之,比,比,为,为1,1.60),症,状,状,学,学:活,动,动,后,后,加,加,重,重,，,，,休,休,息,息,后,后,减,减,轻,轻,，,，,晨,晨,轻,轻,暮,暮,重,重,的,的,骨,骨,骼,骼,肌,肌,无,无,力,力,。,。,常,常,见,见,于,于,眼,眼,外,外,肌,肌,（,（,可,可,交,交,替,替,受,受,累,累,）,）,、,、,表,表,情,情,肌,肌,、,、,咀,咀,嚼,嚼,肌,肌,、,、,呼,呼,吸,吸,肌,肌,、,、,颈,颈,肌,肌,、,、,肢,肢,带,带,肌,肌,。,。,药,理,理,学,学,：,：新,斯,斯,的,的,明,明,试,试,验,验,阳,阳,性,性,，,，,或,或,对,对,溴,溴,吡,吡,斯,斯,的,的,明,明,治,治,疗,疗,有,有,效,效,箭,箭,毒,毒,类,类,药,药,物,物,实,实,质,质,加,加,重,重,免,疫,疫,学,学,：,：血,清,清,中,中,乙,乙,酰,酰,胆,胆,碱,碱,受,受,体,体,抗,抗,体,体,滴,滴,度,度,增,增,高,高,；,；,其,其,他,他,实,实,验,验,室,室,检,检,查,查,新,新,进,进,展,展(,见,见,后,后,面,面),MG,的,的,诊,诊,断,断,要,要,点,点-2,电,生,生,理,理,：,：低,频,频,（,（,5Hz),重,重,复,复,神,神,经,经,电,电,刺,刺,激,激,（,（RNS,）,）:,波,波,幅,幅,递,递,减,减,（,（,15%,）,）,；,；,单,单,纤,纤,维,维,肌,肌,电,电,图,图,（,（SFEMG):,颤,颤,抖,抖,明,明,显,显,增,增,宽,宽,，,，,严,严,重,重,时,时,出,出,现,现,阻,阻,滞,滞,纤,纤,维,维,密,密,度,度,一,一,般,般,正,正,常,常,。,。,免,疫,疫,病,病,理,理,学,学,：,：神,经,经,肌,肌,肉,肉,接,接,头,头,处,处,活,活,检,检,可,可,见,见,突,突,触,触,后,后,膜,膜,皱,皱,折,折,减,减,少,少,、,、,变,变,平,平,坦,坦,和,和,其,其,上,上AchR数,目,目,减,减,少,少,；,；,胸,胸,腺,腺,病,病,变,变,：,：,胸,胸,腺,腺,肿,肿,瘤,瘤,（,（15%,）,）,或,或,胸,胸,腺,腺,增,增,生,生,（,（85%,）,）,。,。,其,他,他,自,自,身,身,免,免,疫,疫,学,学,异,异,常,常,证,证,据,据,：,：伴,有,有,甲,甲,状,状,腺,腺,功,功,能,能,异,异,常,常,、,、,干,干,燥,燥,综,综,合,合,征,征,等,等,自,自,身,身,免,免,疫,疫,性,性,疾,疾,病,病,或,或,免,免,疫,疫,学,学,指,指,标,标,异,异,常,常(,辅,辅,助,助,支,支,持,持,证,证,据,据),一,般,般,来,来,讲,讲,，,，根,据,据,临,临,床,床,症,症,状,状,学,学,特,特,点,点,及,及,药,药,理,理,学,学,结,结,果,果,即,即,可,可,作,作,出,出,肯,肯,定,定,诊,诊,断,断,。,。,侵,袭,袭,性,性,与,与,非,非,侵,侵,袭,袭,性,性,胸,胸,腺,腺,瘤,瘤,MG“,完,完,整,整,的,的,”,”规,范,范,化,化,治,治,疗,疗,方,方,案,案,效,效,果,果,图,图,激,素,素,冲,冲,击,击,免,疫,疫,抑,抑,制,制,胸,腺,腺,摘,摘,除,除,对,症,症,治,治,疗,疗,1,月,月1,年,年2,年,年,治,疗,疗,的,的,预,预,后,后,5,年,年90,有,有,效,效,：,：,一,一,般,般,术,术,后,后,半,半,年,年,内,内,病,病,情,情,波,波,动,动,仍,仍,较,较,大,大,，,，2,4,年,年,渐,渐,趋,趋,稳,稳,定,定,，,，5,年,年,后,后,约,约90,有,有,效,效,，,，,且,且,疗,疗,效,效,持,持,久,久,。,。,发,发,现,现,此,此,种,种,手,手,术,术,能,能,预,预,防,防,重,重,症,症,肌,肌,无,无,力,力,女,女,患,患,者,者,产,产,后,后,发,发,生,生,重,重,症,症,肌,肌,无,无,力,力,危,危,象,象,。,。,