第四篇-第七章-肠结核及结核性腹膜炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第七章,肠结核和结核性腹膜炎,掌握,肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。,熟悉,两种疾病的发病机制。,了解,两病的病理分型,(,病理特点,),。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,肠,结,核,结,核,性,腹,膜,炎,肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。,以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。,多见于中青年，女性稍多于男性。,肠结核概述,病因和发病机制,肠结核主要由,人型,结核分枝杆菌引起，少数为,牛型,结核分枝杆菌所致。,感染途径：,1,、经口感染,2,、血行播散,3,、直接蔓延,(,腹腔内结核灶,),发病机制,：,结核杆菌感染肠道后是否发,生,肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用。,只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。,病因和发病机制,回盲部是肠结核的好发部位，原因如下：,1,、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。,2,、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。,回盲瓣 回肠末端淋巴滤泡,病 理,肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。,回盲部结核约占,60%,80%,。,1,、溃疡型肠结核,肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿、渗出，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。,肠出血,较少，溃疡基底闭塞性动脉内膜炎,急、慢性穿孔,较少，病变多与周围组织紧密粘连,肠管狭窄,可有，病变修复纤维组织增生瘢痕形成,病理分型,取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度,2,、增生型肠结核,病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块，肠腔狭窄。,3,、溃疡增生型肠结核,前两者的混合型。,病理分型,取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度,临床表现,多见于青壮年，女性稍多于男性。,1,、腹痛：,疼痛特点：,多位于右下腹或脐周,为隐痛或钝痛，并发肠梗阻时呈阵发性绞痛,进餐后加重，排便或排气后缓解,伴右下腹压痛、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波,疼痛原因：,进餐引起胃肠反射,肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起肠痉挛,临床表现,2,、排便异常：,溃疡型肠结核：,多为,腹泻,，,糊状便,，无脓血，不伴有里急后重。,增生型肠结核：,多为,便秘,。,肠结核的特点：,可,便秘与腹泻交替出现,（胃肠功能紊乱）,3,、腹部肿块：常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。,增生型,/,溃疡型粘连,/,肠系膜淋巴结结核,4,、全身症状和肠外结核表现：,结核毒血症：,长期发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血、营养不良等,肠外结核：,肺结核等表现,并发症：,肠梗阻,多见,肠穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿,少见,肠出血,较少见,结核性腹膜炎,可有,临床表现,实验室和其他检查,实验室检查：,轻,-,中度贫血、,WBC,一般正常；,血沉增快,，结核活动程度的指标；,结核菌素试验,：强阳性；,粪便：糊样便，可见少量脓细胞与红细胞,隐血,(+),。,X,线检查：对肠结核的诊断具有,重要价值,。,溃疡型肠结核：,肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称,跳跃征象,(stierlin sign),。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状，可见溃疡。,增生型肠结核：,表现为,充盈缺损,，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。,实验室和其他检查,正常表现 溃疡型肠结核 增生型肠结核,跳跃征象 充盈缺损,实验室和其他检查,结肠镜检查：对肠结核的诊断具有,重要价值,。,病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、横形，边缘鼠咬状），大小形态各异的炎性息肉，可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。,活检,如能找到,干酪性肉芽肿,或结核分枝杆菌,具有确诊意义,。,实验室和其他检查,升结肠结核（溃疡型）,溃疡,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,回盲瓣,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,诊断标准,青壮年患者，有结核病史、接触史、肠外结核。,有腹痛、排便异常、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。,结核菌素试验强阳性。,X,线检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。,结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。,确诊：病理发现干酪性肉芽肿或（抗酸染色）结核分枝杆菌。,诊断性治疗,(26,W),有效可诊断。,诊断困难又有手术指征：手术探查。,鉴别诊断,Crohn,病：,酷似肠结核,1,、不伴有肺结核或其他肠外结核证据,2,、病程更长，病情呈缓解和复发交替,3,、瘘管、腹腔脓肿更为常见，可有肛门直肠周围病变,4,、,X,线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主,5,、肠镜：纵行、裂隙状溃疡,6,、结核菌素试验一般不呈强阳性,7,、抗结核治疗无效,8,、病理：非干酪样坏死性肉芽肿病变,右侧结肠癌：,年龄常在,40,岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。,阿米巴肠病：,感染史，大便呈果酱色（脓血便），结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。,其他：,如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿、伤寒等相鉴别。,鉴别诊断,治 疗,治疗目的：消除症状，改善全身情况，,促使病灶愈合，防治并发症。,休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。,抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。,对症治疗：,腹痛：可用抗胆碱能药，如,654-2,；,水、电、酸碱紊乱：纠正；,不完全性肠梗阻：可行胃肠减压。,手术治疗适应证：,1,、完全性肠梗阻；,2,、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者；,3,、肠道大出血经积极保守治疗无效者；,4,、诊断困难需剖腹探查者。,治 疗,预 防,肠外结核的早期诊断与治疗,不可吞咽痰液,提倡使用公筷,牛奶灭菌饮用,结核性腹膜炎,概述,结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。,本病以中青年多见，男女比例约为,1:2,。,病因和发病机制,由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或肺外结核，其感染途径有：,1,、直接蔓延（主要）：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等。,2,、血行播散（少见）：活动性肺结核，关节、骨、睾丸结核等，可伴多浆膜腔积液、结核性脑膜炎等。,病 理,可分为,渗出、粘连、干酪,三型，以前两型多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。,渗出型：,腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。,粘连型,：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。,干酪型,：为重型，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道,(sinus),或瘘管,(fistula),。,病 理,临床表现,因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。,1,、,全身症状,结核毒血症常见，发热与盗汗。后期 可出现营养不良如消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎、维生素,A,缺乏症等。,2,、,腹痛,可出现脐周、下腹或全腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症（干酪样坏死破溃,/,急性穿孔）。,3,、,腹部触诊,腹壁柔韧感,常见；,腹部压痛多轻微；,少数压痛严重，且有反跳痛（干酪型）。,4,、,腹水,以少量至中量多见，常有腹胀感。,5,、,腹部肿块,常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。,肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。,临床表现,6,、其他,腹泻多见，一般不超过,3,-,4,次,/,日，,为,糊状便。,肠功能紊乱,/,伴溃疡型肠结核,/,肠管内瘘,有时腹泻与便秘交替出现。,肝脾可肿大。,7,、并发症,肠梗阻：最常见，多见于粘连型。,肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。,临床表现,实验室和其他检查,1,、血常规、血沉与结核菌素试验：,Hb,、,WBC,多正常、可升高；,ESR,：病变活动；,PPD,（,+,）。,2,、腹水常规：,渗出液,草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；,比重,1.018,；,蛋白质含量大于,30g/L,；,WBC,500/mm,3,，以淋巴细胞为主。,腹水生化,ADA,，葡萄糖,3.4,mmol/L,，,pH7.35,腹水找结核杆菌阳性率低,腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低,腹水动物接种阳性率可达,50%,以上,腹水细胞学检查：排除癌性腹水,实验室和其他检查,3,、腹部,B,超：,腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。,4,、,X,线检查：,腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。,胃肠,X,线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹,水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。,5,、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患,者，腹膜广泛粘连者属禁忌。,实验室和其他检查,诊断标准,中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据,长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感,腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞,X,线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象,结核菌素试验呈强阳性,抗结核治疗,(2周以上,),有效可确诊,不典型病例：腹腔镜（游离腹水者）或剖腹探查（腹膜粘连者）确诊,鉴别诊断,以腹水为主要表现者：,1,、,腹腔恶性肿瘤：,腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等,腹水找癌细胞,/B,超、,CT,、内镜,/,腹腔镜确诊,2,、,肝硬化腹水：,典型：漏出液,/,肝硬化表现,合并细菌性腹膜炎,(SBP),：渗出液,/,多形核为主,/,普通培养,(+),合并结核性腹膜炎：易漏诊，与,SBP,难鉴别,/WBC,淋巴为主,/,普通培养,(,一,)/,结核病史、接触史、其它器官结核病灶,/,腹腔镜,3,、,其他疾病引起的腹水：,结缔组织病、,Meigs,综合征、,Budd-Chiari,综合征、缩窄性心包炎等,以腹块为主要表现者：,腹部肿瘤、,Crohn,病,以发热为主要表现者：,伤寒、淋巴瘤,以急性腹痛为主要表现者：,外科急腹症,鉴别诊断,治 疗,关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的,1,、抗结核化疗：强调全程规则治疗,。,对粘连型、干酪,型病例，应联合用药，维持治疗,1.5,年以上,2,、大量腹水，可适当放腹水减轻症状,3,、对症治疗，注意休息和营养,4,、手术适应证：,并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。,急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。,肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。,诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。,治 疗,复习思考题,1,、试述肠结核的临床表现及诊断依据。,2,、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？,3,、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？,4,、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪 些疾病？,