腹水的诊断以鉴别诊断(PPT33页)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹水的定义,正常人体腹腔腔内约有50ml液体，在肠曲曲间及肠道蠕蠕动时起润滑滑作用,任何病理状态态下导致的腹腹腔液体的聚聚积，超过200ml时称为腹水,可视为一种特特殊形式的水水肿,腹水的实验室室分类,外观：浆液,性,性、化脓性,、,、,血性、乳糜,性,性、,胆汁性,渗出性、漏,出,出性,腹水的病因,渗出液、漏出出液的概念,渗出液,Exudate,漏出液,Transudate,病因,外观,凝固性,李氏试验,炎症性、恶性肿瘤,混浊,常自行凝固,阳性,门脉高压、心源性,澄清,一般不凝固,阴性,蛋白质定量,细菌,2.5g/dl,感染者可找到细菌,500,100,腹水的实验室室分类,血清-腹水白蛋白梯梯度,(Serum-AscitesAlbumin Gradient,SAAG）在腹水鉴别诊诊断中的应用用,SAAG的概念,血清腹水白蛋蛋白梯度,SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白,cSAAG=0.016（血清球蛋白+25）,SAAG,腹水、血清总总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白,以SAAG,11.1g/L认为存在门脉脉压,梯度11.1g/L为非门脉高压压，相关性好好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG测定的意义,SAAG的应用,高SAAG,11.1g/L,漏出液,低SAAG,11.1g/L,渗出液,SAAG测定注意事项项,血清白蛋白和和腹水白蛋白白的测定要同同步,梯度是差值，而不是比率率,一般测定一次次即可，,SAAG为1011.1G/L时需重复,补充白蛋白短短时间内可能能影响SAAG,本研究中比较较的两种诊断断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水水分类方法,诊断标准：,SAAG11g/L,为门脉高压相相关性,SAAG11g/L,为非门脉高压压相关性,研究结果,（2）,以SAAG11g/L诊断门脉高压压性腹水,准确率95%敏感度93%特异度97%,传统的渗漏出出指标诊断的的准确率：,腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%,腹水比重78%腹水血清总蛋蛋白比值91%,各指标对门脉脉高压性与非非门脉高压性性腹水诊断的的准确率,研究结果,（3）,诊断门脉高压压合并感染性性腹水的准确确率,SAAG为100%,腹水血清总蛋蛋白比值为100%,其他指标均不不高于85%,A组中20例肝硬化腹水水在治疗前后后比较,SAAG无差异,各指标对门脉脉高压合并感感染性腹水诊诊断的准确率率,讨论（1）,国内外其他学学者对SAAG的研究，所得得结果与本研研究相一致,SAAG诊断腹水病因因的准确率,文献报道92-100%,本研究结果95%,以腹水总蛋白白为标志的传传统的渗漏出出概念，受多多种因素影响响，不能准确确反映腹水的的病因,腹水培养,推荐在床边用用血培养瓶作作腹水培养，包括需氧和和厌氧条件。接种的腹水水至少要每瓶瓶10ml。血培养可增加加确定感染病病源的可能性性，腹水PMN增多的患者在在用抗菌素治治疗前需做血血培养,即使腹水培养养和血培养均均阴性，腹水水PMN增多的患者也也应被认为有有SBP,标志物检测,肿瘤标志物,是,是一类由恶,性,性肿瘤细胞,合,合成、分,泌,泌并释放入,血,血液或体液,中,中的生物活,性,性物质，通,过,过测定其含,量,量对肿瘤有,辅,辅助诊断价,值,值。,理想的肿瘤,标,标志物应具,有,有高敏感性,及,及高特异性,。,。,目前公认诊,断,断价值较高,的,的标志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.,良性腹水与癌癌性腹水,新的检测方法法及肿瘤标志志物，对良性性与癌性腹水水的鉴别诊断断取得重要进进展,分为5类：,酶学检查：LDH测定已广泛用用于临床，如如腹水与血清清LDH比值大于1时，应怀疑为为癌肿，但需需排除血性腹腹水的影响。腹水淀粉酶同同工酶测定时，如唾唾液部分增加加为主，则提提示卵巢癌及及肺癌，如胰胰腺部分增加加为主，则提提示胰腺癌。结核性腹膜膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高高，10倍于其他腹水水和癌性腹水水，因结核性性腹膜炎和癌癌性腹水有不不少相似之处处，因而ADA活性测定对于于它们的鉴别别有重要意义义。,生化检查：纤维蛋白原原衍生物中除除其相关抗原原外，尚有纤纤维蛋白原或或纤维蛋白原原的链分解产物F-3B相关抗原、交交联和非交联联纤维蛋白（原）之比，检测这些指指标对鉴别卵卵巢腹水和肝肝硬化腹水均均有重要意义义。交联纤维维蛋白衍生物物在癌性腹水水中升高，可可能是因为肿肿瘤细胞能够够促进凝血和和纤容，部分分来自肿瘤表表面的纤维蛋蛋白网，从而而使其产量增增加。腹水1-酸性糖蛋白（1-AG）浓度在良性与与癌性浆膜渗渗出液的差异异非常显著，癌性腹水中中无一例低于于0.39g/L，而良性渗出出液有54%病例低于此值值。酸性可溶性蛋蛋白（ASP）是1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两者有显著著差异，认为为同时测定腹腹水与血清中中ASP可有助于鉴别别诊断。,免疫学检查查：腹水纤维维连接蛋白（Fn）是鉴别良性性与癌性腹水水的最好指标标，对于肝细细胞癌的诊断断意义更大；因肝细胞学学检查阳性率率低，腹膜癌癌病时Fn常升高，可资资鉴别。,腹水肿瘤标标志物测定：腹水AFP阳性提示肝癌癌或卵巢内胚胚层癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵卵巢癌或子宫宫内膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可可能来自乳腺腺或胃肠道癌癌肿；当两者者均正常，提提示淋巴瘤或或良性渗出液液。,腹水细胞学学检查的诊断断特异性高，但缺点是敏敏感性低。,腹膜活检和,刷,刷检,具有决定意,义,义,获得病理标,本,本常用方法:经皮针穿刺,腹,腹膜活,检,此法操作简,单,单,容易掌握,可在床旁,腹腔镜 剖腹腹探查,对腹水病因有有困难的患者者，可进行腹腹腔镜检查，并通过腹膜膜或肿块活体体组织检查而而获得确诊,一、结核性腹腹膜炎,本病常见于儿儿童与青少年年，女性较男男性为多见。多继发于其其他部位的结结核病灶，如如肠结核或肠肠系膜淋巴结结核、女性内内生殖器结核核等，也可由由结核杆菌血血行播散引起起。渗出性结结核性腹膜炎炎以腹水为主主要临床表现现，一般起病病较急，有明明显的全身中中毒症状，有有时可伴发心心包与胸膜渗渗出性炎症与与积液。腹水水多为中等量量或少量，并并可有腹部压压痛、柔韧感感、腹块等。腹水为渗出出液，少数为为血性、乳糜糜性。腹水内内淋巴细胞显显著增多，腹腹水培养与动动物接种可发发现结核杆菌菌，但阴性不不能除外本病病诊断。腹水水腺苷脱氨酸酸（ADA）活性测定结结果显著增高高，可10倍于正常值，具有重要意意义。腹腔镜镜检查有确诊诊价值。给予予足量的抗结结核药物治疗疗而获得满意意疗效者也可可诊断本病。,二、,肝硬化,腹水见于晚期期肝硬化，多多由病毒性肝肝炎、慢性酒酒精中毒等疾疾病引起。肝肝硬化失代偿偿期出现明显显的门静脉高高压与肝功能能减损的表现现，临床诊断断一般无困难难。然而，有有时须和慢性性缩窄性心包包炎与慢性右右心衰竭进行行鉴别。,三、,腹膜肿瘤瘤,原发性腹腹膜肿瘤瘤主要为为腹膜间间皮瘤，临床上上很少见见。腹膜膜癌病多多为癌肿肿的腹膜膜转移，由胃癌癌、肝癌癌、胰腺腺癌、卵卵巢癌播播散引起起。腹膜膜肿瘤有有时继发发于腹部部淋巴瘤瘤。,腹膜癌病病的临床床表现与与结核性性腹膜炎炎颇为相相似。患患者可在在中年以以上，无无腹外结结核或肠肠结核证证据，可可有原发发癌的局局部表现现与腹部部质硬的的肿块。全身情情况呈进进行性恶恶化，贫贫血和消消瘦也较较为严重重。腹水水形成比比较迅速速，且为为血性或或乳糜性性，腹水水中常可可找到癌癌细胞。腹水谷谷草转氨氨酶与乳乳酸脱氢氢酶活性性较血清清为高，但腹水水腺苷脱脱氨酶活活性不增增高，仅仅为结核核性腹膜膜炎腹水水的1/10，故有一一定的鉴鉴别意义义。此外外，腹膜膜癌病有有时尚需需与肝硬硬化腹水水鉴别，癌性腹腹水SA/AA浓度梯度度小于1.1，而肝硬硬化腹水水SA/AA浓度梯度度大于1.1。,五、,胰源性腹腹水,多发生于于青、中中年男性性患者多多有长期期嗜酒史史，慢性性腹痛和和急、慢慢性胰腺腺炎史，少数由由胆道、胰管狭狭窄、胰胰腺癌等等所致。儿童多多因外伤伤所引起起。主要要临床表表现有腹腹痛与腹腹水。1/3患者腹痛痛较剧，也有完完全无腹腹痛者。腹水进进展迅速速，多为为大量，病程曾曾慢性过过程，对对利尿剂剂疗效不不佳。腹腹水多略略混浊，有时呈呈血性或或乳糜性性，镜检检有大量量红、白白细胞，主要为为中性粒粒细胞。腹水中中淀粉酶酶、酯酶酶明显升升高，蛋蛋白含量量常在30g/L以上，偶偶见腹水水中淀粉粉酶正常常。血清清淀粉酶酶一般均均低于腹腹水淀粉粉酶。放放射片胃胃肠钡餐餐检查可可发现肿肿大的胰胰腺与胰胰腺钙化化，腹腔腔和上肠肠系膜动动脉造影影、B超及CT检查，可可查胰腺腺假性囊囊肿和肿肿大胰腺腺。逆行行胰胆管管造影有有助于确确定胰腺腺导管破破裂的部部位及假假性囊肿肿的裂隙隙。,六、,自发性细细菌腹膜膜炎（SBP）,本病又称称原发性性腹膜炎炎，它与与食管静静脉曲张张破裂出出血和肝肝性昏迷迷同样是是肝硬化化的常见见并发症症，发生生率约占占肝硬化化腹水的的8%-12%；也可在在原发性性肝癌出出现。患患者腹腔腔无原发发病灶，腹膜的的急性细细菌感染染多系肠肠道细菌菌经门静静脉、肝肝窦、肝肝淋巴进进入腹腔腔，或肠肠道直接接穿过肠肠壁进入入腹腔引引起，故故致病菌菌85%以上为革革兰氏阴阴性肠道道杆菌。约1/3为急性起起病，多多数呈亚亚急性起起病，1/3病例无腹腹部体征征，1/10病例无自自觉症状状，而唯唯一的迹迹象是全全身状况况的恶化化或伴发发脑病、胃肠道道出血或或肾功能能恶化，预后较较差。,典型病例例的诊断断不难，但患者者往往以以感染性性休克、肝性昏昏迷或肝肝肾综合合征为主主要表现现，或肝肝硬化腹腹水呈进进行性增增长，偶偶有低热热，腹膜膜刺激征征轻微，极易漏漏诊。应应及时进进行腹水水检查，对不典典型SBP病例的诊诊断有重重要意义义，腹水水检查除除发现中中性粒细细胞增高高外，尚尚可见腹腹水pH小于7.15、（动脉脉血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳乳酸盐浓浓度大于于3.67mmol/L及纤维蛋蛋白连接接素、调调理素活活性均降降低，后后者也是是导致SBP发生的原原因之一一。确诊诊有赖于于腹水细细菌培养养。,自发性腹腹膜炎以以急性腹腹痛起病病者，应应与外科科急腹症症相鉴别别。亚急急性起病病者，应应与结核核性腹膜膜炎鉴别别。对无无症状的的腹水骤骤增者或或偶有低低热的难难治性腹腹水患者者，应鉴鉴别。,嗜酸性粒粒细胞性性腹水,一般认为为嗜酸性性粒细胞胞性腹水水可能与与过敏体体质、药药物作用用或局部部刺激有有关。腹腹水检查查可见嗜嗜酸性粒粒细胞增增多，周周围血象象和骨髓髓检查发发现嗜酸酸性粒细细胞增多多，可达达12%-84%。腹腔镜镜活体组组织检查查可发现现大网膜膜、胃肠肠道浆膜膜层、肝肝包膜等等有大量量嗜酸粒粒细胞浸浸润。抗抗过敏治治疗可作作为重要要的鉴别别诊断方方法之一一。,乳糜性腹腹水,乳糜性腹腹水腹腹水乳乳白色，不透明明，相对对密度多多在1.012-1.021。静置置分三三层，上层层呈乳乳酪样样，中中层为为水分分，下下层为为不透透明或或淡黄黄色沉沉渣。总固固体含含量达达4%。镜检检有脂脂肪小小球，苏丹丹III呈红色色，乙乙醚试试验阳阳性。白细细胞计计数为为5109/L，以淋淋巴细细胞为为主。总蛋蛋白量量30g/l，脂肪肪含量量4-40g/l，主要要为三三酰甘甘油（甘油油三酯酯），少量量为胆胆固醇醇与磷磷脂，多因因广泛泛的肠肠系膜膜淋巴巴管或或乳糜糜管破破裂所所致，以恶恶性肿肿瘤引引起者者最多多，其其中淋淋巴瘤瘤约占占半数数。其其次为为丝虫虫病、腹膜膜结核核、慢慢性胰胰腺炎炎、肠肠系膜膜淋巴巴结炎炎等。,小结结,鉴别,诊,诊断,仍,仍是,临,临床,中,中的,一,一个难题。,尽管,一,一些,方,方法(指标)可较,好,好地,鉴,鉴别,。,。,无一,种,种检,测,测方,法,法可,达,达到100%的准,