呼吸内科小讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,动脉采血技术及简单血气分析,朱琳琳,教学目标,掌握动脉血气标本采集操作程序及要求,掌握动脉才学的并发症及预防和处理,掌握简单分析动脉血气结果的方法,概述,人体血液气体的变化情况可通过血液气体分析技术获得。血液气体分析（简称血气分析或血气）是呼吸内科常用的检查项目。血气分析对诊断和指导治疗酸碱紊乱，判断呼吸，循环及肾脏功能不全有重要的价值。,适应症,需要评估通气（,PaCO2），,酸碱平衡（,pH,和,PaCO2），,氧和（,PaO2,和,SaO2）,状态和血运送氧的能力（,PaO2，HbO2，totalHb,和红血球生成障碍）,需要评估病人对治疗和/或诊断试验的反应（如：氧疗或运动试验）,需要监测和记录疾病进程的发展,禁忌症,Allen,试验阳性,出血倾向或抗凝治疗期间,一、血管部位的选择总则,选择血管部位，要从操作方便、防止并发出血及血管堵塞、 减少患者痛苦等方面考虑。,（,1,）要选择易于触摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。,（,2,）选择侧支循环丰富的血管,避免血管痉挛造成管腔狭窄或 阻塞,影响其他组织血液供应。,（,3,）尽量避开有静脉、神经并行的血管。,选择穿刺部位,桡动脉：,位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。,但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行,Allens,试验来确认尺动脉灌注。,Allen,试验,B.确定并紧压该腕部桡尺,二动脉，此时手掌因缺血,而变成苍白色。,A.受检者侧手指握拳，,然后将手抬至心脏水平,以上。,5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为,Allen,试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为,Allen,试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。,股动脉：全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在腹股沟韧带中点确定股动脉搏动。,缺点：,1.,消毒困难，感染机率大,。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。,2.,按压也困难和费时,。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用。,肱动脉：,它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。,肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。,此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。,足背动脉：在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近,端确定足背动脉搏动。,用物准备（略）和动脉采血步骤,1,.,检查医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。,2.,确定病人状态稳定（20-30分钟）。,3.,收集准备物品。,4.,洗手，戴口罩。,5.,向病人解释操作，取得病人理解，避免患者焦虑和不配合,6.,摆体位：牢牢固定病人手臂在稳定的平面；桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。,动脉采血步骤,7.,桡动脉穿刺前进行,Allen,试验，确定侧支循环正常。,8.,70%,酒精或同等的消毒剂消毒采血部位。,9.,用一只手摸到并固定动脉,1,0,.,针面朝上，与皮肤成45角缓慢进针，直到血博到注射器内。,（需要用力抽吸说明穿到静脉）,1,1,.,拔针同时用无菌纱布压住穿刺部位（桡动脉5分钟，股动脉、肱动脉10分钟）直到出血停止；针头未完全抽出时，不应该施加压力，因为会导致不必要的疼痛和损伤动脉的危险。如果病人有凝血障碍应该应用绷带。,1,2,.,排出任何气泡，用一片纱布盖住注射器乳头，垂直握住注射器轻弹，排出气泡。并套上针帽,1,3,.,摇晃和转动注射器使其混匀。,动脉采血步骤,1,4,.,放置血样本在转运容器内（如冰块，注意血样本不能结冰），如果样本储存大于10分钟应该冷却在0-4来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。,文献报道,：采集标本后要立即送检，血液不宜放置过久，,因为细胞代谢仍在进行,。例如,白细胞增高时PaO2迅速下降现象，但此时PaO2很低的血标本放置过久，空气中的氧可进入导致假性增高，,通过对放置时间的延长，实验室作出结果比较0.5 h内pH、PaCO2、PaO2结果变化不大。存放1 h、2 h后pH、PaO2逐渐下降PaCO2逐渐上升，与及时测定结果相比较变化较大，差异有显著意义。如果定标未能通过，不能在30 min内测定，必须把标本置于冰箱碎冰水中保存。,1,5,.,合理的处置废品。,1,6,.,在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。,17,.,20,分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况。,影响血气分析结果的因素,年龄因素：,PaO2,的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着年龄增长则,PaO2,逐渐下降。不同年龄组,PaO2,的均值及范围各不相同。,心理因素,操作技术因素,：,1.,血标本来源,2.,采血时机,3.,采血方法,4.,血标本留取,5.,血标本送检时间,二、动脉采血并发症,感染,皮下血肿,筋膜间隔综合征,及桡神经损伤,假性动脉瘤形成,动脉痉挛,血栓形成,穿刺口大出血,穿刺困难,三、血气分析变化的分析,血气分析项目多达,8,项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的,5,项，即,PH,，,BE,，,PaCO2,，,PaO2,和,SaO2,。,PH,值,PH,表示血液氢离子的负对数,正常值为,7.35-7.45,PH7.45,为碱中毒, 失代偿,PH,3,mmol/L,为代碱，,BE,45,mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒, 也可是代碱引起的继发改变。,PaCO23mmol/L,PaCO2,代偿增高,胃肠减压或持续呕吐；,过量服用碱性药；,低血钾；,利尿剂；,脱水剂；,放疗；,肾上腺皮质激素的大量应用；,中毒性休克。,肾功能不全；,失碱性酸中毒；,缺氧；,糖尿病酸中毒；,快速、大量高浓度葡萄糖及氨基酸注射液；,饥饿；,高血钾；,其他,。,呼吸性酸碱平衡失调,呼吸性酸中毒,PH,降低或正常,PaCO245mmHg,HCO3-,代偿增高,呼吸性碱中毒,PCO2,降低,PH,增高或不变,HCO3-,代偿降低,呼吸道梗阻；,肺部疾病；,上腹部手术、胸部手术、创伤后呼吸功能不全；,心脏疾病；,吸入空气中二氧化碳含量增高；,呼吸肌麻痹；,呼吸机管理不当；,呼吸中枢抑制,通气过度综合征；,水杨酸中毒；,高热；,肝昏迷；,中枢神经系统外伤或病变；,败血症；,呼吸机应用不当；,创伤后呼吸衰竭；,手术后病人。,混合型酸碱平衡失调,1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：,pH值正常、BE、PaCO,2,2.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：,pH值正常、BE、PaCO2,3.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：,pH值、BE、PaCO2 ,4.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：,pH值、BE、PaCO2 ,第一步：看PH值定酸碱,通常pH值为7.35-7.45,pH值7.45提示碱血症,7.35pH7.45 偏酸,7.40pH7.45 偏碱,第二步：看原发原因定代、呼,判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PCO2和HCO,3,-,两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素。,PH7.40 见有PCO2 原发因素呼碱,见有HCO,3,-, 原发因素代碱,第三步：看继发变化定单、混,PCO2和HCO,3,-,两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。,若二者变化方向相反，必为混合型酸碱失衡,若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算,。,第四步：看PaO2定呼衰,若PaO260mmHg且PCO2正常或下降，则判断为I型呼吸衰竭。,若PaO250mmHg，则判断为II型呼吸衰竭。,第五步：看AG等定多重,预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。,例如高AG代酸合并高Cl性代酸， HCO3可以在预计代偿范围内；而代酸并代碱对PH值， HCO3和PaCO2的影响可以互相抵消。,AG 16mmol往往提示AG升高性代酸,若 AG=HCO3 AG升高性代酸,若 AG HCO3 代酸并代碱,第六步：看临床符合性,但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,。,酸中毒患者多表现为,：,淡漠、嗜睡肌张力减弱、血压偏低、血钾升高,碱中毒患者多表现为,：,躁动、抽搐、肺功能障碍、血钾低、血氯低,H,+,H,+,+Cl,-,HCl+Na,2,HPO,4, NaH,2,PO,4,+NaCl,+,NaHCO,3,NaCl+H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼出,CO,2,PCO,2,PCO,2,呼吸中枢,呼吸加深加快,H,+,+,NH,3,NH,4,HCO,3,-,H,+,Na,+,HCO,3,-,H,+,Na,+,化感器,HCO,3,-,/,H,2,CO,3,=20/1,血气的正常值,PH,：,7.35,7.45,BE,：,-3,+3,PaCO2,：,35,45mmhg,PaO2,：,80,100mmhg,SaO2,：,95,100%,HCO3,：,22,27mmol,谢谢,!,