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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的急诊识别,急性冠脉综合征（,ACS,）,非,ST,段抬高的,ACS,（,NSTACS,）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性心肌梗死分类,1,型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死,2,型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死,3,型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发,ST,抬高或,LBBB,，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本,4a,型：,PCI,相关的心肌梗死,4b,型：支架内血栓形成导致的心肌梗死,5,型：,CABG,相关的心肌梗死,1,型和,2,型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到,1,次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和,/,或下降）超过正常范围上限的第,99,百分位数，并至少伴有以下,1,条缺血表现：,心肌缺血症状,心电图新发的缺血表现（新发的,ST-T,改变或新发,LBBB,）,心电图出现病理性,Q,波,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常,PCI,相关的心肌梗死（,4,型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,3,倍,CABG,相关的心肌梗死（,5,型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,5,倍,心肌酶谱检测,肌酸激酶（CK）CK及其同工酶,2,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,（传统的心肌酶谱中包含）,3,1,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,3,3,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶,（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，,红细胞内,AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶临床意义,:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。,但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，,612h,才升高，,24h,才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK：,CK是心肌中重要的能量调节酶，,主要,存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，,是由,M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表,:,组织,CK-MM(%),CK-MB(%),CK-BB(%),骨骼肌,98.9,1.1,0.06,脑,0,2.7,97.3,心脏,78.7,20,1.3,胃,4.3,0,95.7,小肠,12,8,80,肾,2.8,0,97.2,肝,0,0,100,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB,对,AMI,的敏感性和特异性均较高，是诊断,AMI,的最佳血清酶指标。,AMI,发病后,38,小时血清中CK、,CK-MB,增高，,24h,达到高峰，,23,日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。,用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。,心肌酶谱检测,CK,作为,AMI,标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高,AMI,患者入院 后,6h,内，总,CK,活性最佳临界点仅能达到,58%,的敏感性和,62%,的特异性，,CK-MB,可用于,AMI,早期诊断,特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别,对心肌微小损伤不敏感,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,乳酸脱氢酶（LD,H,）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,命名,亚单位组成,主要分布组织及细胞,LD1,H4,心肌、红细胞、肾、白细胞、肝,LD2,H3M1,白细胞、肾、红细胞、心肌、肝,LD3,H2M2,白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞,LD4,H1M3,肝、骨骼肌、白细胞、血小板,LD5,M4,骨骼肌、肝、血小板,心肌酶谱检测,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LD,H,，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。,急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而,LD1/LD2 1,作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长,特异性低,血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注,。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn),2,肌红蛋白（Mb）,3,1,心肌蛋白检测,肌红蛋白（,MYO,）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物,之一,。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,心肌蛋白检测,临床意义：,血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。,Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。,升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，,M,b,特异性差,。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白,(CTn),：,CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。,有较长的窗口期，,TnT,长达,7,天，,TnI,长达,10,天，甚至,14,天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,双峰的出现，,易,于判断再灌注成功与否。,肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作,6h,后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。,不足之处,:,心肌蛋白检测,由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,鼻导管吸氧,2-4 L/,分，维持,SaO,2,94%,2-4L/,分,病例处理,吸 氧,功效,提高心肌氧供,提高向心外阻滞氧输送,注意！,COPD,患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制,完成,12,导联心电图，尽快交给主管医生,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛,舌下含化（片剂）,外用（贴膜）,静脉滴注（针剂）,硝酸酯类,功效,扩张容量血管，减少静脉回流,降低心肌氧耗,扩张冠状动脉,注意,低血压（收缩压,90mmHg,）,同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,止痛方法,吗啡,3-5 mg IM/IV/IH,通常对低血压患者的血压影响不明显,尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,吗啡,功效,阿片类止痛药,抗焦虑,扩张容量血管，减少静脉回流,注意,低血压,可能有呼吸抑制,抗血小板,阿司匹林,300 mg,，,尽快嚼服,过敏患者避免使用,12,小时之内服用足够剂量的抗血小板的患者不必服用,阿司匹林,功效,环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性,减少血小板聚集,注意,活动性消化性溃疡,阿司匹林过敏,抗血小板,氯吡格雷，为血小板聚集的抑制剂，,负荷量,300 mg,，然后,75 mg/d,注意,副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险,不宜用于外科手术治疗之前,抗凝,肝素,肝素包括低分子肝素（,LMWH,）或普通肝素,作为溶栓和,PCI,的辅助治疗,预防,DVT,注意,出血,肝素诱导的血小板减少,阻滞剂,美托洛尔,/,艾司洛尔,使用禁忌：,药物过敏,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,阻滞剂,功效,减少心肌的工作负荷和氧需,控制心率,注意,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,再灌注治疗,溶栓,尿激酶、,rt-PA,和瑞普替酶,症状出现在,12,小时之内，心电图有,AMI,的表现,高龄患者溶栓的风险增加,目标：,D2N 30,分钟,如果在,90,分钟内能实施,PCI,，则考虑,PCI,治疗,适应症和禁忌症,再灌注治疗,PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险,适合于某些溶栓禁忌的患者,目标：,D2B 90,分钟,有经验的介入团队能更好的改善结局,急诊室,AMI,的治疗目标,STEMI,：,达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少,MI,复发的风险,降低晚期并发症的风险（如心衰）,Non-STEMI,：,缓解缺血性疼痛,预防缺血复发和,MI,降低晚期并发症的风险（如心衰）,ALL THANKS TO YOU,
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