危重病人评分课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人评分,评估系统目的：,为了证明加强医疗的价值，便于评价不同病种患者病情，比较治疗效果、评价新疗法作用以及对ICU的设备利用情况有一个客观尺度。,APACHE评分系统,APACHE因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。,APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE在APACHE的基础上作了许多改进，设计更为科学。,APACHE评分系统,1985年Knaus研究提出,APACHE,由APS、年龄及 CPS三部分组成。,APACHE,的总分值为0 71分。,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。,在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO,3,代替。,如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。,第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。,而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。,APACHE,要求 12项 APS必须全部获得,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。,APACHE,还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)的公式,Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE 得分0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU的主要疾病风险系数,急性生理评分（APS）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；,FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；,急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,睁眼反应（E）计分,语言反应（V）计分,运动反应（M）计分,自动睁眼 4,呼唤睁眼 3,刺痛睁眼 2,无睁眼反应 1,应答正确 5,应答有误 4,答非所问 3,语声不理解 2,无语言反应 1,按吩咐运作 6,刺痛定位（防御）5,刺痛正常屈曲（躲让）4,刺痛异常屈曲（去皮质强直）3,刺痛肢体伸展（去脑强直）2,无运动反应 1,B,C,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,主要病种及其风险系数,（手术类）,APACHE评分系统,1991年推出,通过对患者入ICU时病情的评分及病死率预测，以及在治疗过程中对患者病情的动态评定，为提高医学质量、合理利用医疗资源以及确定最佳的出院时机或需要继续治疗时间提供了客观科学的根据。,总分=年龄分+慢性健康状况+神经学评分+生理学评分+酸碱失衡评分,死亡危险性（R）预计公式,Ln(R/1-R)=(入ICU主要疾病风险系数+入ICU前接受治疗的场所分值+APACHE总分值）0.0537,年龄(岁)分值,慢性健康状况 分值,44 0,4559 5,6064 11,6569 13,7074 16,7584 17,85 24,AIDS 23,肝衰 16,淋巴瘤 13,转移癌 11,白血病/多发骨髓瘤 10,免疫抑制 10,肝硬化 4,APACHE,年龄及慢性健康状况评分标准,神经学评分未采用传统的GCS法,而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼时的语言及运动变化计分,有人证明此法比GCS法预测结果更准确.,APACHE疼痛或语言刺激评分标准,项 目,按嘱动作,疼痛定位,肢位屈伸或去皮层强直,去大脑强直或无反应,语 言,能自动睁眼,回答正确,回答错乱,语句或发音不清,无反应,0,3,10,15,3,8,13,15,3*,13*,24,24,3*,13*,29*,29,不能自动睁眼,回答正确,回答错乱,语句或发音不清,无反应,*,*,*,16,*,*,*,16,*,*,24*,33,*,*,29*,48,*表示不常见和不可能的临床组合,APACHE急性生理学评分标准,APACHE酸碱失衡评分标准,为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前24小时内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值。,年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHE有较大提高,其它常用量表,简化急性生理学评分（SAPA）,注：表中 MV-机械通气,CPAP-持续正气道通气,KPa=7.5mmHg,参 数,分 值,0,1,2,3,4,年龄（岁）,45,4655,5665,6675,75,心率,（次/min）,70109,110139/5569,140179/4054,180/40,收缩压,（kpa),10.719.0,20.025.1,7.310.5,25.3,7.3,体温（,o,C),3638.4,38.538.9/3435.9,32.033.9,39.040.9,30.031.0,41/3.0,呼吸,（次/min）,1224,2534/1011,69,3549,50/6,MV或CPAP,是,尿量（L/24h),0.703.49,3.504.99,5.00/0.500.69,0.200.49,0.20,血尿素氮（mmol/L),3.57.4,7.5028.9/3.5,29.035.9,36.054.9,55.0,血细胞比容,0.300.459,0.460.499,0.500.599,0.200.299,0.6,0.20,白细胞（10,9,/L）,3.0014.9,15.019.9,20.039.5/1.02.9,40.0/1.0,血糖（mmol/L),3.913.9,14.027.7,2.83.8,27.844.4/1.62.9,44.5/1.6,K,+,（mmol/L),3.55.4,5.55.9/3.03.4,2.52.9,6.06.9,7.0/2.5,Na,+,（mmol/L),130150,151155,156160/120129,161179/110119,180/110,HCO,3,-,（mmol/L),20.029.9,30.339.9,10.019.9,40.0/5.09.9,5.0,GCS,1315,1012,79,46,3,改良格拉斯哥昏迷量表,睁眼反应（E）计分,语言反应（V）计分,运动反应（M）计分,脑干反应（BS）计分,自动睁眼 4,呼唤睁眼 3,刺痛睁眼 2,无睁眼反应 1,应答正确 5,应答有误 4,答非所问 3,语声不理解 2,无语言反应 1,按吩咐运作 6,刺痛定位（防御）5,刺痛正常屈曲,（躲让）4,刺痛异常屈曲,（去皮质强直）3,刺痛肢体伸展,（去脑强直）2,无运动反应 1,额眼轮匝肌反射 5,垂直性眼头运动 4,瞳孔对光反射 3,水平性眼头运动 2,眼心反射 1,GCS临床意义,评定急性颅脑损伤轻重,轻型颅脑损伤：伤后神志不清20min，GCS为1315分,中型颅脑损伤：伤后神志不清在20min6h，GCS为912分,重型颅脑损伤：伤后昏迷或再昏迷时间5h，GCS为38分，其中35分为特重型,监测病情变化,在颅脑外伤、开颅术后或脑血管意外，在诊治监测中，第一个24h每6h评定一次，以后每日评定1次，1周后隔日评定1次，半月后每周评定1次。,预测预后,如计分8分者预后不良；伤后6h睁眼反应小于2分者，有40%50%病人死亡或成为植物状态；伤后72h运动反应仅12分者，死亡或成为植物状态可能性大,小儿昏迷量表,（1995年5月全国第四届儿科争论会上通过）,编号,内容,分值,I（睁眼）,1岁,自发的,对语言指令,对痛觉,无反应,1岁,自发的,对大声吼叫,对痛觉,无反应,4,3,2,1,（最佳语言反应）,5岁,能定向及交谈,无定向及交谈,不适当字句,不易理解的声音,无反应,25岁,适当字及句,不适当字句,持续哭或尖叫,哼哼声,无反应,023个月,笑、咕咕、合适,哭、安慰可好转,持续哭或尖叫,哼哼、不安无休止的,无反应,5,4,3,2,1,（最佳运动反应）,1岁,服从,可辨别痛区,屈曲性后仰,屈曲异常（去皮质强直）,伸展（去大脑强直）,无反应,1岁,自发的,可辨别痛区,屈曲性后仰,屈曲异常（去皮质强直）,伸展（去大脑强直）,无反应,6,5,4,3,2,1,镇静和躁动的主观评估：,一、Ramsay评分,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,二、Riker镇静、躁动评分,(Sedation-Agitation Scale,SAS),根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,三、肌肉活动评分法 (Motor Activity Assessment Scale,MAAS),自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表四），对危重病病人也有很好的可靠性和安全性,分值,定义,描述,6,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，,攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,5,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令,（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,4,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,3,安静、配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,2,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,1,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,0,无反应,恶性刺激时无运动,肌力分级表：,项 目,分 值,力量正常,在强负荷下力量轻度下降,能够对抗中等负荷,能够对抗轻度负荷,能对抗重力完成运动,不能对抗重力,仅有肌肉收缩，可能只能被触及,无任何运动,5,4+,4,4-,3,2,1,0,疼痛评估,：,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,视觉模拟法(Visual analogue s