MDS的分型及细胞形态改变课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各位专家,教授,老师,同行们,上 午 好,MDS,的分型及细胞形态改变,北京协和医院血液科,葛昌文,第一 骨髓增生异常综合征的定义,骨髓增生异常综合征（,MDS,）是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还不足以诊断白血病，可演变为白血病。,第二 诊断与鉴别诊断,1.,发病原因分类：,（,1,）原发性,MDS,：无明确发病原因；,（,2,）继发性,MDS,：多继发于化疗、放疗后，,亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。,（,3,）特殊类型,MDS,：低增生性,MDS,。,2.,形态学分类：,（,1,）,FAB,标准；,（,2,）,WHO,标准；,（,3,）国内标准。,FAB,协作组骨髓增生异常综合征分型,MDS,类型标准（,FAB 1982,年 、,1994,年修订）,类 型 骨 髓 外周血,1.,难治性贫血（,RA,） 原始细胞,5%,原始细胞,1%,2.,伴环形铁粒幼红细胞 增 同,RA,同,RA,多性难治性贫血（,RAS,） 环形铁粒幼红 细胞,15%,3.,原始细胞过多性难治性,-,有核红细胞,ANC,50%,原始细胞,5%,贫血（,RAEB,） 原始细胞,ANC 5,20%,-,有核红细胞,ANC50%,原始细胞,NEC5,20%,4.,转化型原始细胞 过多 有核红细胞,ANC,50%,同,RAEB,性难治性贫血 原始细胞,ANC21,30%,原始细胞,5%,（,RAEB-t,）,-,有核红细胞,ANC 50%,或,Auer,小体,(+),原始细胞,NEC 21,30%,-,原始细胞,ANC,20% +,Auer,小体,(+),5.,慢性粒,-,单核细胞白 与,RAEB,相似,;,原始细胞 具有上述一些改变,血病（,CMML),30%,单核及幼单增多,原单可 单核细胞绝对值,出现 ,1X10,9,/L,ANC=,全髓有核细胞计数,NEC=,全骨髓非红系细胞计数,MDS,（,WHO,）分型标准,类 型 外周血 骨 髓,难治性贫血（,RA,） 贫血 仅有红系异常,无,/,有很少原始细胞 原始细胞,5%,环形铁粒幼红细胞,15%,伴环形铁粒幼红细胞增多 贫血 仅有红系异常,的难治性贫血（,RARS,） 无原始细胞 环形铁粒幼红细,15%,原始细胞,5%,具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系，,性细胞减少症（,RCMD,） 无或极少原始细胞 异常细胞, 10%,单核细胞,1X10,9,/L,无,Auer,小体,环形铁粒幼红细胞,15%,具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系,异常细胞,10%,性细胞减少症伴环铁粒幼 无或极少原始细胞 环铁粒幼红细胞,15%,红细胞,(RCMD-RS),无,Auer,小体 原始粒细胞,5%,单核细胞,1X10,9,/L,无,Auer,小体,伴原始粒细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常,性贫血,1(RAEB-1),原始细胞,5%,原始细胞,59%,无,Auer,小体 无,Auer,小体,单核细胞,1X10,9,/L,伴原始细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常,性贫血,-2(RAEB-2),原始细胞,519%,原始细胞,1019%,Auer,小体,() Auer,小体,(),单核细胞,1X10,9,/L,不能分类的,MDS (MDS-U),细胞减少 髓系细胞异常,无或极少原始细胞 原始细胞,5%,无,Auer,小体 无,Auer,小体,伴有（,5q,）缺失的,MDS,贫 血 少叶,(,圆,),巨核正常或增多,血小板正常或增多 原始细胞,5%,原始细胞,5%,异常染色体,del,（,5q,）,无,Auer,小体,类型 血象（,%,） 骨髓象（,%,）,难治性贫血（,RA,） 原,+,早,1,原,+,早,5,难治性贫血伴环形 原,+,早,5,铁粒幼细胞增多（,RAS,） 原,+,早,15%,难治性贫血伴原始,细胞增多（,RAEB,） 原,+,早,5,原,+,早,20,但,30,，,或出现,Auers,小体,MDS,国内分型（分期）建议,评价,国内,MDS,分型标准因采用“原,+,早”，标,准过松，使,RAEB,、,RAEB-t,比例增加，不利,于预后和疗效判断。,FAB,分型标准被广泛采,用，但仍存在不足。目前,WHO,分型还未被,广泛推广。,红系在,MDS,病态造血中,质,和,量,的异常表现最为突出,：,量异常,改变表现,：,1,、骨髓有核红细胞增生异常，常,60%,，此类患,者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。,2,、少数患者有核红细胞,5%,，骨髓呈“纯红再障”,样改变，形态学无异常改变。,红系病态造血,1,、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。,2,、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床,意义。,3,、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼,样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的,幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的,血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增,多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀”感。,质,异常主要表现：,幼红细胞核形异常,-,花瓣样核,幼红细胞核形异常,-,核分叶,多核幼红细胞,多核幼红细胞,红系,-,核碎裂,胞浆发育与核形发育不平衡,-,巨幼变,红系,-,特巨红,环形铁粒幼红细胞,有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞（为正常红细胞,2,10,个以上大小）。某些患者可见较多点彩、,Howell-Jolly,氏小体、,Cabot,环及异形红细胞。甚至与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于,10%,以上。而,MDS,的骨髓中，巨变的细胞常小于,10%,。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。,成熟红细胞大小不等,-,大红细胞,成熟红细胞大小不等,-,大红细胞,（一）,FAB,分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。,FAB,修订,原始粒细胞,的定义：分为两型，其主要不同点在于胞浆的特征。,1,、,型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核,/,浆比例约为,0.8,，比大一些的原始粒细胞偏高。,2,、,型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似,型细胞。但核,/,浆比例偏低，核仍在中央。,粒系病态造血：,（二）、原始粒细胞形态多样化,/,不典型：,1.,胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样，,称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。,2.,核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰,富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多,见，大小不一。,3.,胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红,之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。,4.,原始细胞“簇”现象：,3,个以上原始细胞聚集成“簇”分布。,此现象在,RAEB,、,RAEB-t,多见。,（三）、,MDS,的,Auer,氏小体（,+,）：,MDS,的原始细胞有,Auer,小体规定：,FAB,（,1982,）规定,MDS,有,Auer,小体时，原始细胞为,520%,就可晋升为,RAEB-t,，提示在短期内进展为,AML,。（据我们临床观察，以出现,Auer,小体在诊断类型晋级理由不足，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无,Auer,小体。）,（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞,尤为突出）：,1.,胞体：,大小不等或巨型变，成熟障碍,(,中、晚,及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒,细胞比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样”,改变。,2.,核形,:,不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、,多核、核不对称形改变（原始粒细胞,杆状核,粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或,浓缩不均，核叶分化不良，核呈,Pelger,Huet,样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。,核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中,仍可见核仁。,粒系,-,双核（原始粒细胞）,粒系,-,双核（中、晚幼粒细胞）,粒系,-,多核,粒系,-,核不对称,粒系,-,核畸形,粒系,-,核多分叶,粒系,-,Pelger-huet,畸形,粒系,-,核不分叶,3.,胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。,粒系,-,胞浆“黄沙土,”,样颗粒,粒系,-,胞浆“黄沙土”样颗粒,粒系,-,内外浆,粒系,-,胞浆内颗粒减少或缺如,粒系,-,胞浆内颗粒增多并有空泡,（五）粒系数量异常：少数,MDS,患,者临床见一系、两系或全血细胞减,少，骨髓中仅有,原始粒细胞增多,，,其它各系、各阶段形态及数量均无,异常改变。,原始粒细胞,不典型原始粒细胞,原始细胞“簇”现象,三、单核系：单核,/,幼单数量增多是,MDS-CMML,的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义，,FAB,规定外周血中单核细胞绝对值,1X10,9,/L,是诊断,CMML,条件之一。实际上,MDS,患者无论外周血,/,骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形态难以区分。,单核细胞数量增多,单核细胞数量增多及形态异常（空泡）,MDS,患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大,多数,MDS,患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提,示,MDS,巨核系生成障碍仍是,MDS,不可忽略的,主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、,多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形,态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标,准加以划分发育阶段。,四、巨核系,1,、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚,幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大,小，约,6,8um,。少叶或单（圆）核巨核细胞,在,MDS,骨髓和外周血中出现更具病理意义；,2,、 病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中,晚幼粒细胞大小，约,10,15um,；,3,、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于,正常成熟巨核细胞,2,10,倍以上，,6,、,7,个甚至,10,余个之多叶状；,4,、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在,时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系,统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血,小板体积可明显增大，有的可大至,12um,以上，,也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血,小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。,淋巴样小巨核,病态小型巨核细胞,双核、多圆核巨核,巨型及异型血小板,巨型及异型血小板,5,、病态及正常巨核细胞计数方法：,（,1,）全骨髓有核细胞分类计数（,ANC,）中见到各种病态巨核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。,（,2,）计数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正常巨核及病态巨大型巨核细胞,/,片（面积），用低倍镜顺序寻找，再用油镜下辨认分类计数；,（,3,）计数,1000,个骨髓有核细胞（多在涂片偏尾部）中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用。,以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片，仔细识别病态巨核细胞。,MDS,具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常，,可作为诊断的重要依据。但是病态造血细胞并非,MDS,所,特有，也可见于其它疾病：,骨髓增殖性疾病：,PV,、,ET,、,MF,、,CML,；,急性髓性白血病；,溶血、营养性贫血、,AA,、,PNH,；,自身免疫系统疾病：,SLE,、,AIDS,等；,肝病、肾病、肿瘤等；,白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。,所以必须紧密结合临床及其它检查综合分析判断才有意义。,体会,原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准；,血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要；,Auers,小体意义不大，不宜作为晋级标准；,病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例；,分型需多次计数取其平均值（一般计数,400,个以上细胞）；,应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要；,FAB,分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同时是可逆的。,放映结束 谢谢,病例,1,韩兆云 男,54,岁,2003-1-15,：间断无规律发热,1,月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症”或“斑疹伤寒”。,血常规结果：,RBC,：,3.410,12,/L,，,Hb,：,110g/L,，,WBC,：,2.810,9,/L,，,PLT,：,5210,9,/L,。,2003-2-27,：血常规结果：,Hb,：,60g/L,，,WBC,：,1.210,9,/L,，,PLT,：,1610,9,/L,。,诊断结论：,MDS-RA,以粒系病态造血为主,病例,2,杨小玲 女,59,岁,皮肤黄染,50,年，伴肝脾大,30,年，巩膜黄,染，血色素降低,20,年。,血常规：,RBC,：,1.4210,12,/L,，,Hb,：,45g/L,，,WBC,：,1.3310,9,/L,，,PLT,：,12810,9,/L,。,诊断结论：,MDS-RA,以红系病态造血为主,病例,3,程克新 女,34,岁,诊断结论：,MDS-RAS,其它病态造血,病例,4,江萍 女,46,岁,血常规：,RBC,：,2.4510,12,/L,，,Hb,：,95g/L,，,WBC,：,3.8310,9,/L,，,PLT,：,4210,9,/L,。,诊断结论：,MDS-RAEB,原始粒细胞：,7%,病例,5,范容义 女,53,岁,诊断结论,:MDS-RAEB-t,原始粒细胞：,24.5%,病例,6,牛大红 男,40,岁,第一次血常规：,RBC,：,3.6310,12,/L,，,Hb,：,11.6g/L,，,WBC,：,5.710,9,/L,，,PLT,：,2810,9,/L,。 （仅表现为血小板减少）。,粒系增生，原始粒细胞稍多,占,4.5%,，,余各,阶段比例形态大致正常。红系增生以中晚幼红,为主,尤以晚幼红明显增多，可见少量花样核幼,红细胞。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。,结论：,MDS-RA,。,第一次骨髓检查,骨髓：主要表现为原始粒细胞增多,第二次血常规：,RBC,：,3.1610,12,/L,，,Hb,：,9.7g/L,，,WBC,：,2.410,9,/L,，,PLT,：,3410,9,/L,。,第二次骨髓检查,粒系原始粒细胞增多，占,7%,（,NEC=19.2%,）,。中性杆状,核粒细胞减少，余各阶段比例大致正常，部分粒细胞胞浆颗,粒减少或缺如，可见双核晚幼粒细胞、,Pelger,畸形、轻度巨,变。红系中晚幼红细胞比例均增高，其它各阶段细胞比例大,致正常；双核红、三核红、花瓣红易见；个别可见轻度巨变；,红细胞大小不等，可见大红细胞。淋巴细胞比例减少，形态大,致正常。单核细胞比例形态正常。,结论：,MDS-RAEB,。,骨髓：原始粒细胞增多,第三次血常规：,RBC,：,3.5910,12,/L,，,Hb,：,10.7g/L,，,WBC,：,5.4210,9,/L,，,PLT,：,310,9,/L,。,第三次骨髓检查,粒系原始粒细胞增多,占,19.5%,，,早幼粒,细胞比例稍高，晚幼以下各阶段比例减低，,部分粒细胞胞浆颗粒减少或缺如，胞浆内呈黄,沙土样颗粒。红系中晚幼红细胞比例增高，可见双,核幼红细胞，红细胞大小不等。淋巴细胞比例减,低，单核细胞比例形态正常。,结论：,MDS-RAEB,。,骨髓：原始粒细胞明显增高,