结肠镜操作法

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结 肠 镜 检 查,大肠与回肠末端解剖学,解剖学,大肠组成,盲肠，结肠，直肠,结肠,乙状结肠，降结肠，横结肠,升 结肠。,长度,:1.5,米 管径,:5-8,cm,插镜有关的解剖学,肠管,伸展性 移动度,腹膜间位器官：,升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。肠镜易通过。,腹膜内位器官：,横结肠，乙状结肠，,有很大伸展度,最长可达,2,米 最短为,70 90,厘米,。,最难通过：,乙降移行部，肝曲,原因：,由,移动,肠管向,固定,肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时,镜身弯曲,使移动性,肠管弯曲,。,由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。,脾曲,为明显锐角，进镜困难，,乙状,结肠弯曲。,肝曲,尤为困难：,乙状肠,及,横结,肠弯曲,。,检查的适应证，禁忌证与并发证,适应证：,1,便血和便潜血阳性者，,2,慢性腹泻者，,3,钡灌肠有病变者，,4,低位肠梗阻及腹块，,5,结肠息肉切除或需止血治疗者，,6,结肠癌术后，息肉切除后需复查,，,7,肠道手术中需要内镜协助探查，,8,大肠肿瘤普查。,禁 忌 证,1,严重心肺功能不全、休克、腹主动脉,瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，,2,相对禁忌证：,妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做,盆腔、腹腔手术的。,并 发 证,1,肠穿孔,发生率为,.170.9,，,原因：,盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，,注气过多，息肉摘除时，,2,肠道出血,（,1,）服抗凝药、有凝血功能障碍，,（,2,）血管病变活检时，,（,3,）息肉电切除时。,3,肠系膜、浆膜撕裂,（较罕见）,肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。,4,感染,抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，,5,心脏、脑血管意外,，,6,气体爆炸,（非常罕见），多在治疗时。,结肠镜检查法,术前准备,1.,肠道准备,成败关键：,肠道的清洁程度,清洁灌肠，不能清洁右半结肠,饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。,饮食准备：,少渣,低脂饮食及糖水牛奶。,导泻法：,1.,电解质液：,属高渗性泻法,常用配方：,1000,ml,水加氯化钠,6.14,克，碳酸氢钠,2.94,克，氯化钾,0.75,克。,术前,23,小时服，速度：,45,分钟，,250,ml。20-60,分钟内饮完,3000,ml。,排出清水为 止。,优点：方便，粘膜呈自然状态。,缺点：饮水量大，患者不愿意接受。,2.,甘露醇,检查前,2,小时服,20%,甘露醇,250,ml，,再服糖水,750-1000,ml。,效果：同电解质液，但饮水量少，但可产氢气，高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。,解决办法：用,二氧化碳和,NO,2,等惰性气体置换。,3,硫酸镁,检查前,2,小时 饮,50%,硫酸镁,50 60,ml,30,分钟内 饮水,1000-1500,毫升,术前用药,1.,解痉药,目的：抑制肠蠕动，解除痉挛。,药物：,654-2 20,mg，,维,k,3,8 16mg，,术前十分钟肌注。,2.,镇静，镇痛剂：,安定,5 10,mg，,杜冷丁,50 100,mg。,3.,麻醉剂：,（,1,）全身麻醉剂：,（,2,）肛管麻醉剂：,1%,的卡因 棉球塞入肛管,2 3,分钟即可。,大肠镜操作要点,操作特点,1.,将一个长的，可弯曲的，镜身前端可,变换方向的镜子。,2.,插入一个长的，可弯曲的肠腔内。,3.,肠管有弹性，可以移动，移动方向无,法预测。,4.,操作手法和具体过程及细节不可预,测。,操作要点,1.,镜身拉直,最佳之策,镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。,（见图）,2.,暂时退镜,非常重要,进镜有阻力或不通畅，可暂时退出,名言：只有白痴才一往无前地进镜。,3.,镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方,向。特别适用于结肠转弯处。,4.,旋转镜身，同时，使镜身前端有一定,角度，旋转镜身改变前进方向的前提,是：上，下角度钮调至一定角度。,5.,上、下角度钮调至极限时，其他 角度钮失去作用。,6.,角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。,7.,镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。,8.,旋转镜身可解襻亦可结襻。,大肠镜操作手法,单人法,左手,调节角度钮,右手,持镜，插入，旋转或退镜。,持镜,距肛门,15 30,厘米为宜。,右手的拇指和食指夹持镜身。,双人法,左手,调节上下角度钮，吸引阀，给气,/,给水阀。,右手,左右角度钮。,助手,插入 或退出镜身。,大肠镜操作的具体要求,握镜手法和手指分工,左手手指分工,食指,给水，给气及吸引阀。,拇指、中指,上下角度钮的调节，中指负责固定。,无名指、小指,掌握操作部。,目标,20,秒内 调节上下角度钮,5,次。,镜身的控制,进镜前 确认镜身及各部无扭曲。,单人操作,持镜身的手势：右手拇指和食指，不是整个手掌。,右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。,体会：进镜是否有阻力，有，不直，成襻。,单人操作的基本技术,一、操作的基本姿势,1,病人左侧卧位，医生站在其身后，,2,左手与胸平行，右手距肛门,2030,m，,用拇指与食指握镜。,（见图）,二、缩短肠管与取直镜身,镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，,让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，,结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，,三、内镜的自由感,右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，,还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,四、,jiggling,技术,轻微地前后移动来确定内镜的自由感，,Jiggling,技术快速往返进退内镜，,操作要领：,1,内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，,2,前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，,3,抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。,五、回转复位,向右旋转,180,度，向左,180,度，可复盖,360,度范围，,旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，,要注意：旋转后要立刻转回一些。,六、右手握持内镜距离适当,保持在距肛门,2030,cm,单人操作法的插入技巧,一、保持适当距离,肠壁与内镜前端之间的距离十分重要,适当的距离是插入的先决条件，,如乙状结肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位，,过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。,二、旋转镜身与角度的协调操作,调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，,（见图）,1,乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，,2,从脾曲,横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，,3,旋转度与角度关系：,左侧卧位（,1,）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，,（2,）向右侧转，经腹壁侧转向左侧,，,（,3,）向左旋转，从背部转向左侧，,（,4,）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。,插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转,90,度（便进入直乙移行部），再向左转,90,度（插入乙状结肠），,三、吸引,吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。,（见图）,通过吸气可以使锐角变为钝角，,四、变换体位与手法推压,变换体位利用重力改变肠管的走向，,一般规律：,1,到达脾曲之前左侧卧位，,2,脾曲至横结肠中央右侧卧位，,3,横结肠中央至升结肠末端左侧卧位，,4,升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。,必要时，在相应部位手法推压。,大肠不同部位的通过方法,一、直乙移行部位的通过方法,调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，,必要时改为仰卧位或滑镜，,二 乙状结肠、乙绛移行部的通过方法与技巧,1,回转穿行技术：,（见图）,用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。,2,右旋短缩技术：,（见图）,一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。,通过乙状结肠后，,60,结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。,（见图）,乙状结肠和降结肠,乙状结肠：伸展 为,40-70,cm，,缩短,3035,厘米。,进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。,退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。,走行方向：,直肠,乙状结肠 向腹壁前方。,乙状,降结肠 向腹壁侧方。,困难点：,乙降交界处,（,1,）从移动肠管向固定肠管，可移动,（,2,）乙,降交界处 角度较锐。,通过乙,降交界处要点,1.,要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。,2.,尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差，病人痛苦。,3.,看不到管腔退镜。,4.,尽可能不用左右角度调节旋钮。,利用旋转和回旋手法：,是单人操作 必须掌握的技巧和手法 有三种方法。,（,1,）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：,反应最敏感,。,（,2,）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：,改变方向,。,（,3,）当镜身成襻时，旋转镜身可以,改变襻,的位置，大小和形态。,降 结 肠,通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。,如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。,脾曲通过方法,脾曲：,自降结肠向腹腔中部及前方行，,特点：位置变异较大。,到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。,如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为,50,cm，（,称为,50,准则。）剩下的仅需,l2,分钟即可完成。,通过脾曲操作要点,1.,确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。,2.,避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。,3.,不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。,4,按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。,（见图）,5,应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。,6,进镜 但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。,7,如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复,23,次仍不成功，可考虑下述处置：,（,1,）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。,（,2,）使镜身“硬度增强”：使用外套管,或内导丝。,大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，,到达脾曲的长度应,为40,cm，,如在,60,cm,左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，,解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，,有襻的判断方法：内镜长度，自由感。,横结肠通过法,横结肠：,其长度变异较大，女性较长，操作困难中,70,为女性。,横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。,解决办法：,（,1,）反复的进镜和退镜。,（,2,）按压腹部：左下腹乙状肠，左季肋下横结肠。,（,3,）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。,（,4,）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。,肝曲通过法,肝曲可通过“兰斑”来确认，,最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。,解决办法：,1,从远处判定肝曲走行方向。,2,吸除肝曲的气体。,3,判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。,4,后退,3050,cm，,将镜身拉直。,5,看到升结肠吸除肠腔内气体。,到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜,多数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。,如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部向剑突、肋弓方向推顶，,到肝曲距离为,5560,cm，,如超过，应考虑：,（,1,）横结肠结袢，（,2,）乙状结肠结袢，（,3,）两处都结袢，所以两处都要防袢。,升结肠和回盲部,如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠，或按压腹部，或从仰卧位改为左侧位。,进入回肠,要领有三：,（,1,）拉直镜身（距肛门,70,m,左右），（,2,）看清瓣口，对准进镜，,（,3,）看不清瓣口，调头端,90,度，从阑尾口贴着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口。,请听