外科急腹症1资料课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的诊断与鉴别,海军总医院 急诊科 黄立嵩,概 述,腹痛,，由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种主观感觉。,急腹症概念,急性腹痛,(acute abdominalgia):,起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称,“,急腹症,”,。,广义的急腹症按学科分类（四类）：内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,急腹症分类,对腹痛机制的认识,腹内病变引起腹痛的五类刺激：,肠道扩张或收缩,脏器牵引、压迫、扭转,脏器受牵拉,化学物质刺激（如炎症介质）,脏器缺血,-,纤维（肌肉、皮肤）,痛刺激 痛觉神经末梢,C,纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）,-,纤维：,快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；,C,纤维：,传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；,壁层腹膜,含,-,纤维、,C,纤维，与内脏痛相比，对痛,刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，,因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏,痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,对腹痛机制的认识,内脏痛：,钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。,躯体痛：,精确定位在病变部位，较剧烈。,放射痛：,也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域,(,皮肤、深部 组织,),的感觉或痛觉过敏带（,Heads zones,），定位较准确。,腹部病变产生的三类腹痛,体格检查特点为压痛或深压痛。,内脏性腹痛的特点,：,体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,躯体性腹痛的特点,：,牵 涉 痛,临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。,表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位,胃、胰 左上腹、肩胛间,肝、胆 右肩部,消化性溃疡穿孔 肩顶部,输尿管结石 会阴部、大腿内侧,阑尾炎 上腹部或脐周,子宫与直肠疾病 腰骶部,急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,右下叶肺炎、胸膜炎 同侧上腹部放射,急性腹痛病因,炎症,脏器破裂或穿孔,腹部病变,梗阻或绞窄,脏器损伤、出血,脏器扭转,缺血性,腹外病变,内科（腹外脏器）真,/,假急性腹,痛性病变,病 史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,起病方式和诱因,腹痛性质,腹痛程度,腹痛部位,腹痛伴否放射痛,腹痛与伴随症状的关系,既往史、个人史、月经史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,青壮年,/,中老年 育龄期妇女,/,男性,工种,起病方式和诱因,注意起病急缓、距就诊时间,与饮食关系（空腹,/,饱餐,/,油腻餐,/,饮酒）、,腹外伤、剧烈活动、上感,病 史,腹痛的性质,：,持续性腹痛,腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；,阵发性绞痛,空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；,持续性腹痛伴阵发性加重,炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。,病 史,腹痛的程度：,实质性脏器发炎可在持续性胀痛。,胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。,胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。,病 史,腹痛的部位：,起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：,1.,转移性腹痛，如阑尾炎,2.,异位内脏引起的腹痛等。,2.,放射性痛。,病 史,腹部的分区（九分法）,腹痛部位,腹内病变,腹外病变,上,腹,部,右上,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等,右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎,中上,胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等,心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒,左上,急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等,左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛,脐周,小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,各种药物或毒素引起的腹痛,下,腹,部,右下,阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等,右输尿管结石,下腹,宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧,尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等,左下,腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,左输尿管结石,伴随的消化道症状：,(1),恶心、呕吐,(2),大便情况：,应注意大便的有无、性状及颜色。,腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。,果酱样血便是小儿肠套叠的特征。,大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。,病 史,其他伴随症状：,绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。,腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。,女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。,外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。,病 史,体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查，然后重点检查腹部。,全身检查：,应对病人的一般情况作全面了解,腹部检查：,（,1,）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。,（,2,）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。,体格检查,腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处,肌紧张是为腹膜炎的客观指针,轻度：炎症早期、出血,明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔,高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔,揉面感：结核性腹膜炎,注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克,病人腹膜刺激症状较轻,腹部包块,胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻,柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻,腊肠样包块：肠套叠,体格检查,（,3,）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动性浊音。,（,4,）听诊,肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现,气过水声或金属音则为肠梗阻,肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎,（,5,）直肠指检,体格检查,三大常规,例行检查。,X,线,胸片,/,腹平片（气腹、液气平、结石影）,B,超,急诊,B,超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病,),CT,对实质脏器、血管病变极具诊断价值,内镜,消化道出血,腹腔穿刺、后穹隆穿刺,出血、化脓性病变,辅助检查,诊断性腹腔穿刺术禁忌症：,严重肠胀气,妊娠,腹腔内有广泛粘连者,躁动、不能合作或肝昏迷先兆,腹腔穿刺术穿刺部位：,脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点,是否是急腹症,急腹症与内急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状,腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现,有腹膜刺激征,体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有先驱症状,腹痛呈间歇发作，含糊而固定,腹痛是多症状之一表现,/,阶段性主症，常先有全身中毒反应,无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失,腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,是否是急腹症,急腹症与内科急性腹痛的鉴别,内、外科急性腹痛的区别,特点,内科性,外科性,症状先后,先出现发热、咳嗽、呕吐后出现腹痛,先腹痛后出现其他症状,腹痛部位,无固定部位,有固定部位,按压反应,喜按,拒按,体位改变,腹痛减轻,腹痛不减轻或加重,时间延长,腹痛减轻或无明显改变,腹痛渐加重,活动影响,无,诱发或加重,妇科急症多为急性下腹痛，,常见以下原因,内出血：宫外孕,肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤,盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎,经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连,子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症,是否是急腹症,急腹症与妇科急性腹痛的鉴别,是否是急腹症,急腹症与儿科急性腹痛的鉴别,儿科疾病特点：病史诉不清；症状和体征多不典型；,非特异性腹痛占,50%,，发病的器官常以小肠为主。,1.,肠系膜淋巴结炎：压痛不局限，常合并呼吸道感 染；,2.,肠套叠：间歇性哭闹，腹部包块，粘液血便；,3.,过敏性紫癜：阵发性腹痛，腹泻便血、腹部包块，关节疼痛及出血性皮疹；,4.,肠蛔虫症或蛔虫团性肠梗阻。,腹痛原因及临床特征,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎,腹痛特点：,1,、由模糊到明确，由轻到重,2,、持续性,3,、炎性病变所在处症状最明显,4,、全身中毒反应在腹痛后明显,破裂或穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性破裂,或穿孔。,腹痛特点,1,、骤然发生、状如刀割样,2,、持续性,3,、腹膜炎强烈,4,、全身中毒反应在穿孔后发生,5,、,X,线膈下游离气体,梗阻或绞窄性,肠、胆、输尿管、卵巢,腹痛特点,1,、多急骤,2,、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧,3,、痛时多伴胃肠道症状,4,、腹痛后出现全身中毒症状,出血性,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体,）,腹痛特点,1,、起病急骤（,+,外伤史）,2,、持续存在、腹膜炎较明显,3,、腹穿为血性液,4,、失血性休克,缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）,腹痛特点,1,、起病急骤；动脉粥样硬化,/,心脏病,/,糖尿病史,2,、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时,与腹部体征不符,3,、腹痛后出现中毒性休克等表现,腹腔外脏器及全身疾病,（,一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。,（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（,SLE,）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。,（三）腹型过敏性紫癜。,（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。,（五）急性溶血,（六）腹型癫痫,（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。,（八）神经官能症,带状疱疹,带状疱疹是由带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，表现为成簇水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布，常伴有神经痛及局部淋巴结肿痛，很少复发。,病变主要在表皮，水疱位于表皮的深层，与皮疹相应的神经节内也有病变，真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显的病变。,典型的皮损表现为成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘疹继而变成水疱，围以红晕；沿外周神经分布，排列成带状，患处皮肤灼热、感觉过敏（针刺样）或神经痛，很有特征，有诊断价值。,神经痛为本病的特征之一，常出现在发疹前或出疹时，老年患者常明显，呈阵发性加剧，难以忍受，且在皮损消退后可持续数月或更久。带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，易误诊为肋间神经痛、胸膜炎或急腹症。,腹型过敏性紫癜的临床特点,1,、腹痛部位常不固定,2,、每次发作时腹部症状与体征的表现不一致。,3,、体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）明显,4,、多数病例伴有明显的腹泻，与一般急腹症不同。此外半数以上病例血中嗜酸粒细胞增多，提示过敏性疾病。,腹型癫痫的临床特点,1,、腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均较突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。,2,、发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的表现。,3,、实验室、,X,线、,B,超等检查无器质性腹部病征发现。,4,、在发作期作脑电图检查，可发现符合癫痫的脑电波，脑电图正常也不能完全排除此病。,5,、抗癫痫特效药物有显著的疗效。,泌尿系统疾病,