肺栓塞危险分层及处理策略(PPT43页)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺肺栓塞塞危险险分层层及处处理策策略,中国医医学科科学院院阜外外心血血管病病医院院,肺血管管病诊诊治中中心,熊长明明,肺栓塞塞相关关名词词,肺栓,塞,塞（,pulmonaryembolism,PE):,是以,各,各种,栓,栓子,堵,堵塞,肺,肺动,脉,脉系,统,统为,其,其发,病,病原,因,因的,一,一组,疾,疾病,或,或临,床,床综,合,合征,的,的总,称,称，,包,包括,肺,肺血,栓,栓栓,塞,塞、,脂,脂肪,栓,栓塞,、,、羊,水,水栓,塞,塞、,空,空气,栓,栓塞,等,等。,肺,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞,症,症,（,（,pulmonarythromboembolism,PTE):,是,指,指,来,来,源,源,于,于,静,静,脉,脉,系,系,统,统,或,或,右,右,心,心,血,血,栓,栓,堵,堵,塞,塞,肺,肺,动,动,脉,脉,或,或,其,其,分,分,枝,枝,引,引,起,起,肺,肺,循,循,环,环,和,和,呼,呼,吸,吸,功,功,能,能,障,障,碍,碍,的,的,临,临,床,床,和,和,病,病,理,理,生,生,理,理,综,综,合,合,征,征,。,。,肺,梗,梗,死,死,（,（,pulmonaryinfarction,PI):,是,指,指,肺,肺,栓,栓,塞,塞,发,发,生,生,后,后,引,引,起,起,肺,肺,组,组,织,织,出,出,血,血,或,或,坏,坏,死,死,。,。,肺栓栓塞塞相相关关名名词词,深,静,静,脉,脉,血,血,栓,栓,形,形,成,成,（,（,deepvenousthrombosis,DVT):,纤,维,维,蛋,蛋,白,白,、,、,血,血,小,小,板,板,、,、,红,红,细,细,胞,胞,等,等,血,血,液,液,成,成,份,份,在,在,深,深,静,静,脉,脉,管,管,腔,腔,内,内,形,形,成,成,凝,凝,血,血,块,块,（,（,血,血,栓,栓,）,）,。,。,静,脉,脉,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞,症,症,（,（,venousthromboembolism,VTE):PTE,和,DVT,是,同,同,一,一,疾,疾,病,病,过,过,程,程,中,中,两,两,个,个,不,不,同,同,阶,阶,段,段,，,，,统,统,称,称,为,为,VTE.,肺,动,动,脉,脉,血,血,栓,栓,形,形,成,成,：,：,肺,肺,动,动,脉,脉,内,内,原,原,位,位,血,血,栓,栓,形,形,成,成,，,，,并,并,非,非,外,外,周,周,血,血,栓,栓,脱,脱,落,落,所,所,致,致,。,。,肺栓栓塞塞临临床床分分型型,大,（,（,块,块,）,）,面,面,积,积,肺,肺,栓,栓,塞,塞,（,（,massivePTE),：,：,临,床,床,上,上,以,以,休,休,克,克,和,和,低,低,血,血,压,压,为,为,主,主,要,要,表,表,现,现,，,，,即,即,体,体,循,循,环,环,动,动,脉,脉,收,收,缩,缩,压,压40,mmHg,持,续,续15,分,分,钟,钟,以,以,上,上,。,。,须,须,除,除,外,外,新,新,发,发,生,生,的,的,心,心,律,律,失,失,常,常,，,，,低,低,血,血,容,容,量,量,或,或,感,感,染,染,中,中,毒,毒,症,症,所,所,致,致,血,血,压,压,下,下,降,降,。,。,非,（,（,块,块,）,）,大,大,面,面,积,积,肺,肺,栓,栓,塞,塞,（,（,non-massivePTE),：,：,不,符,符,合,合,以,以,上,上,大,大,面,面,积,积,肺,肺,栓,栓,塞,塞,标,标,准,准,的,的,肺,肺,栓,栓,塞,塞,。,。,次,（,（,块,块,）,）,大,大,面,面,积,积,肺,肺,栓,栓,塞,塞,（,（,submassivePTE),：,：,非,大,大,面,面,积,积,肺,肺,栓,栓,塞,塞,患,患,者,者,伴,伴,有,有,右,右,心,心,室,室,运,运,动,动,功,功,能,能,减,减,弱,弱,或,或,出,出,现,现,右,右,心,心,功,功,能,能,不,不,全,全,的,的,表,表,现,现,。,。,危险险分分层层意意义义,肺,栓,栓,塞,塞,临,临,床,床,谱,谱,较,较,广,广,，,，,其,其,表,表,现,现,取,取,决,决,于,于,肺,肺,栓,栓,塞,塞,的,的,面,面,积,积,、,、,发,发,展,展,速,速,度,度,、,、,原,原,心,心,肺,肺,功,功,能,能,状,状,态,态,、,、,肺,肺,血,血,管,管,内,内,皮,皮,细,细,胞,胞,及,及,神,神,经,经,体,体,液,液,反,反,应,应,等,等,。,。,轻,者,者,2,3,肺,段,段,可,可,无,无,任,任,何,何,症,症,状,状,，,，,重,重,者,者,15,16,肺,段,段,可,可,发,发,生,生,休,休,克,克,或,或,猝,猝,死,死,。,。,病,情,情,的,的,轻,轻,重,重,决,决,定,定,患,患,者,者,的,的,预,预,后,后,和,和,治,治,疗,疗,策,策,略,略,的,的,选,选,择,择,。,。,肺血血管管阻阻力力,肺动动脉脉高高压压,右心心室室后后负负荷荷,右心心室室扩扩张张右右心心室室收收缩缩功功能能不不全全右右室室壁壁张张力力,心室室间间隔隔左左移移,左心心室室顺顺应应性性左左心心室室前前负负荷荷右右心心室室缺缺血血,每搏搏量量冠冠状状血血流流,心排血量量,低血压,/,低灌注,肺栓塞引引起血流流动力学学紊乱的的病理生生理学,危险分层层方法,血流动,力,力学分,层,层,右心功,能,能不全,分,分层,生物标,记,记物分,层,层,解剖学,分,分层,血流动力力学分层层,血流动,力,力学不,稳,稳定：,临,临床上,以,以休克,和,和低血,压,压为主,要,要表现,，,，即体,循,循环动,脉,脉收缩,压,压40,mmHg,持续15分钟,以,以上。,须,须除外,新,新发生,的,的心律,失,失常，,低,低血容,量,量或感,染,染中毒,症,症所致,血,血压下,降,降。,。,。,血流动,力,力学稳,定,定：体,动,动脉压,力,力无明,显,显变化,。,。,右心功能能不全分分层,右心功,能,能不全,评,评估指,标,标,右心室,扩,扩张,右心室,/,左心室,舒,舒张内,径,径比率,0.6,右心室,游,游离壁,运,运动机,能,能减弱,右心功,能,能下降,伴,伴右心,室,室后负,荷,荷增加,心室间,隔,隔左移,左心室,舒,舒张期,充,充盈障,碍,碍（,A/E1),生物标记记物形成成,右心压,力,力升高,，,，室壁,张,张力升,高,高，挤,压,压右冠,状,状动脉,，,，使心,内,内膜下,灌,灌注减,少,少，心,肌,肌供氧,下,下降，,引,引发心,肌,肌缺血,及,及右心,室,室微梗,死,死。血,清,清心肌,酶,酶和肌,钙,钙蛋白,水,水平升,高,高。,右心室,负,负荷增,加,加可使,B,型利,钠,钠肽（,BNP,）增加,。,。,生物标记记物分层层,对肺栓,塞,塞并发,血,血流动,力,力学异,常,常患者,无,无意义,对血流,动,动力学,稳,稳定患,者,者根据,生,生物标,记,记物进,行,行分层,有,有临床,价,价值。,肌钙蛋,白,白和,B,型利,钠,钠肽（,BNP),正常者,多,多无右,心,心功能,不,不全。,肌钙蛋,白,白和,BNP,升高者,右,右心功,能,能可以,正,正常，,也,也可以,不,不正常,。,。,解剖学分分层,CT,检查发,现,现呈“,马,马鞍状,”,”或近,端,端大块,肺,肺栓塞,。,。,肺栓塞,2,个肺叶,或,或,7,8,肺段以,上,上。,肺栓塞危危险分层层策略,低危肺栓栓塞组：血流动动力学稳稳定且无无右心功功能不全全，住院院病死率率,100ml,或,24,小,时,时,累,累,计,计,400ml),、,消,化,化,道,道,大,大,出,出,血,血,、,、,腹,腹,膜,膜,后,后,出,出,血,血,、,、,引,引,起,起,低,低,血,血,压,压,状,状,态,态,、,、,需,需,要,要,输,输,血,血,者,者,。,。,停,用,用,溶,溶,栓,栓,及,及,抗,抗,凝,凝,治,治,疗,疗,输,新,新,鲜,鲜,干,干,冻,冻,血,血,浆,浆,给,予,予,6,氨,氨,基,基,乙,乙,酸,酸,输,血,血,小,小,板,板,或,或,红,红,细,细,胞,胞,请,相,相,关,关,科,科,室,室,会,会,诊,诊,溶栓栓方方案案实实施施,出血血并并发发症症处处理理,小,（,（,轻,轻,度,度,）,）,出,出,血,血,：,：,指,指,皮,皮,肤,肤,、,、,粘,粘,膜,膜,、,、,肉,肉,眼,眼,及,及,镜,镜,下,下,血,血,尿,尿,、,、,血,血,痰,痰,、,、,或,或,小,小,量,量,咯,咯,血,血,、,、,呕,呕,血,血,等,等,。,。,体,表,表,局,局,部,部,出,出,血,血,，,，,实,实,施,施,局,局,部,部,压,压,迫,迫,。,。,牙,龈,龈,、,、,鼻,鼻,腔,腔,出,出,血,血,可,可,用,用,纱,纱,布,布,填,填,塞,塞,，,，,必,必,要,要,时,时,请,请,专,专,科,科,会,会,诊,诊,。,。,溶栓栓前前溶溶栓栓后后抗抗凝凝后后,手术术和和介介入入治治疗疗,肺,动,动,脉,脉,血,血,栓,栓,摘,摘,除,除,术,术,：,：,大,大,块,块,肺,肺,栓,栓,塞,塞,伴,伴,有,有,休,休,克,克,、,、,肾,肾,功,功,能,能,衰,衰,竭,竭,等,等,，,，,内,内,科,科,治,治,疗,疗,失,失,败,败,或,或,不,不,宜,宜,内,内,科,科,治,治,疗,疗,者,者,，,，,可,可,行,行,肺,肺,动,动,脉,脉,血,血,栓,栓,摘,摘,除,除,术,术,，,，,但,但,死,死,亡,亡,率,率,较,较,高,高,。,。,经导管肺动,脉,脉血栓碎裂,术,术：多用于,急,急性肺栓塞,伴,伴低血压，,且,且溶栓或抗,凝,凝治疗禁忌,或,或经溶栓治,疗,疗无效的患,者,者。主要方,法,法包括旋转,导,导管碎裂、,血,血栓抽吸术,，,，也可兼给,局,局部溶栓治,疗,疗。,慢性栓塞性肺肺动脉高压外外科治疗,适应证,诊断明确，,影,影像学检查,提,提示为中心,型,型肺栓塞（,主,主肺、肺叶,、,、肺段动脉,）,）。,经充分抗凝,治,治疗无效。,肺血管阻力30,kPa.s/L(300,达因.秒.,厘,厘米,5,）,腔静脉滤器植植入术,最主要的适应应证有：,肺栓塞并抗,凝,凝治疗禁忌,或,或抗凝治疗,出,出现并发症,者,者,充分抗凝治,疗,疗后肺栓塞,复,复发者,高危患者的,预,预防：广,泛,泛、进行性,静,静脉血栓形,成,成；行导,管,管介入治疗,或,或肺动脉血,栓,栓剥脱术者,；,；严重肺,动,动脉高压或,肺,肺心病者。,因滤器只能,预,预防肺栓塞,复,复发，并不,能,能治疗,DVT，,因此安装滤,器,器后仍需抗,凝,凝，防止进,一,一步血栓形,成,成。,肾静脉,滤器,谢谢谢,