XXXX指南初始降压药物的选择

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-2-21,#,2013,指南初始降压药物的选择,郑朝阳,广东省中医院心内科,2013,年,11,月,12,日,AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,2013,年,12,月,17,日,ASH/ISH,社区高血压管理临床实践指南,国际高血压指南连续更新,2013,年,12,月,18,日,JNC8,高血压指南,J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12.pii:S0735-1097(13)06077-4.doi:10.1016/j.jacc.2013.11.007.Epub ahead of print,J Clin Hypertens(Greenwich).2013 Dec 17.doi:10.1111/jch.12237.Epub ahead of print,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.,2013,年,6,月,ESH/ESC,高血压指南,任何指南必须面对的关键问题,1,、何时开始降压药物治疗？,2,、药物治疗血压的目标值是多少？,3,、如何选择高血压治疗药物？,2013 ESC/ESH,震撼发布,2013,年,6,月,14,日,，在,意大利米兰,举行的欧洲高血压领域规模最大的大会,ESH,年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即,2013ESH/ESC,高血压指南正式发布,！,新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更新,流病,欧洲高血压及血压控制流病数据,诊断,家庭血压监测预后价值强化,更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义,评估,重新强调整合总体心血管风险,更新无症状器官损害预后意义,重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标,年轻患者高血压,治疗,起始治疗更多循证标准,-,正常高值血压不推荐药物治疗,目标血压更多循证标准,-,高,/,低危患者目标收缩压统一,140mmHg,起始治疗自由选择、无等级排序,修正优选两药联合治疗方案,降压达标的新方案,特殊情况下治疗策略,修正老年患者高血压治疗推荐,老老年患者高血压药物治疗,难治性高血压及其新治疗方法,更关注以器官损害为指导的治疗,随访,高血压病长期管理新途径,更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访,5,方面共,18,项,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH/ECS,指南同等推荐五大类降压药物,降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物,个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成,最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异,新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗,(I A),利尿剂,(,噻嗪类,/,氯噻酮,/,吲达帕胺,)/Beta,受体阻滞剂,/,钙通道拮抗剂,/ACEI/ARB,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高,低危,/,中危心血管危险,显著血压升高,高危,/,很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物,全剂量联合治疗,改为不同的,两种药物联合治疗,三种药物,全剂量联合治疗,为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,仅供内部学习使用,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013,指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合,(,在某些限制条件下,),黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,ARB,ACEI,二氢吡啶类,CCB,非二氢吡啶类,CCB,-,受体阻滞剂,盐皮质激素受体拮抗剂,利尿剂,左室肥厚,O,O,O,O,无症状动脉粥样硬化,O,O,O,微量白蛋白尿,O,O,肾功能不全,O,O,既往卒中,O,O,O,O,O,O,O,既往心梗,O,O,O,心绞痛,O,O,O,心衰,O,O,O,O,O,动脉瘤,O,O,O,房颤预防,O,O,O,O,房颤室率控制,O,O,ESRD/,蛋白尿,O,O,外周血管病,O,O,O,ISH,O,O,O,代谢综合征,O,O,O,O,糖尿病,O,O,妊娠,O,O,O,O,黑人,O,O,对于合并靶器官损害、,临床疾病或特定情况的患者推荐特定的药物,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH/ECS,“指南”中推荐,LVH,和蛋白尿的患者都应接受,RASI,为基础治疗,LVH,患者都应接受降压药物治疗,(I B),LVH,患者，起始用药应选择能够逆转,LVH,的药物，如,ACEI,，,ARB,和,CCB(IIa B),RASI,在降低白蛋白尿方面优于其他类降压药，,合并微量白蛋白尿或新发蛋白尿的高血压患者应使用,RASI,降压,(I A),通常需要联合治疗来实现降压达标。,推荐以,RASI+,另一种降压药的联合方案,(I A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH/ECS,指南推荐,高,高血压,伴,伴糖尿病,患,患者应接,受,受,RASI,为首选,糖尿病患,者,者收缩压,160mmHg,时，强制,要,要求开始,降,降压药物,治,治疗；强,烈,烈推荐收,缩,缩压,140mmHg,时，即开,始,始降压药,物,物治疗,(I A),高血压伴,糖,糖尿病患,者,者，推荐,SBP,目标值应,140mmHg(I A),高血压伴,糖,糖尿病患,者,者，推荐,DBP,目标值应,85mmHg(IA),推荐所有,降,降压药物,均,均可用于,高,高血压伴,糖,糖尿病患,者,者；,RAS,抑制剂可,作,作为首选,，,，尤其是,对,对伴蛋白,尿,尿或微量,白,白蛋白尿,患,患者,(I A),推荐个体,药,药物选择,时,时，需考,虑,虑合并症,情,情况,(I C),高血压伴,糖,糖尿病患,者,者中避免,联,联合使用,2,个,RAS,抑制剂,(IIIB),EuropeanHeart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,备注：,NHLBI(,美国国家,心,心脏、肺,和,和血液研,究,究所,),于,2013,年夏宣布,退,退出指南,发,发布工作,，,，转由,ACC(,美国心脏,病,病学会,)/AHA,（美国心,脏,脏协会）,/CDC,（美国国,家,家疾控中,心,心）负责。因此，,将,将不再有,JNC,指南,.,2013AHA/ACC/CDC,高血压控,制,制有效途,径,径科学建,议,议,发布,高血压控,制,制有效途,径,径科学建,议,议,2013.11.15,由,AHA/ACC/CDC,联合在线,发,发表于高,血,血压杂志,2013AHA/ACC/CDC,高血压控,制,制有效途,径,径科学建,议,议,降压,目,目标值为,140/90,突出噻嗪,类,类利尿剂,的,的一线降,压,压药地位,不再,推,推荐,阻滞剂作,为,为一线降,压,压药,2013AHA/ACC/CDC,高血压管,理,理科学声,明,明,推荐,1,级高血压,患,患者可考,虑,虑药物治,疗,疗,收缩压,140-159mmHg,或舒张压,90-99 mmHg(1,级高血压,),尝试改变,生,生活方式,考虑应用,噻,噻嗪类利,尿,尿剂,3,个月,*,后，复查,并,并评估血,压,压控制情,况,况,血压是否,达,达标？,噻嗪类利,尿,尿剂,(,适合于大,多,多数患者,),或,ACEI,、,ARB,、,CCB,或复方制,剂,剂,如已服用,降,降压药物,，,，可增加,药,药物剂量,和,和,/,或加用其,它,它不同种,类,类降压药,物,物,血压是否,达,达标？,优化药物,剂,剂量或加,用,用其他药,物,物,关注治疗,依,依从性，,建,建议患者,自,自我监测,血,血压，要,求,求其提供,在,在家中或,其,其他场所,的,的血压测,量,量数据,考虑是否,由,由其他疾,病,病引发的,继,继发性高,血,血压,考虑转高,血,血压专家,诊,诊治,鼓励患者,自,自我监测,血,血压并坚,持,持药物治,疗,疗,提醒患者,如,如发现血,压,压升高或,出,出现药物,不,不良反应,时,时要及时,就,就诊,提醒患者,定,定期复诊,否,是,是,否,*复查时,间,间应根据,患,患者疾病,风,风险和不,良,良反应情,况,况调整,科学建议,推荐的高,血,血压治疗,流,流程,2-4,周,*,后，复查,并,并评估血,压,压控制情,况,况,Go AS,et al.Hypertension.2013Nov15.,收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,(2,级高血压,),，推荐联合,使,使用,2,种降压药,物,物,改善生活,方,方式且,采用噻嗪,类,类利尿剂,+ACEI/ARB,或,CCB,或考虑,ACEI,联合,CCB,2013AHA/ACC/CDC,高血压管,理,理科学声,明,明,推荐,2,级及以上,高,高血压患,者,者起始两,药,药联合治,疗,疗,Go AS,et al.Hypertension.2013Nov15.,血压是否达,标,标？,噻嗪类利尿,剂,剂,(,适合于大多,数,数患者,),或,ACEI,、,ARB,、,CCB,或复方制剂,如已服用降,压,压药物，可,增,增加药物剂,量,量和,/,或加用其它,不,不同种类降,压,压药物,血压是否达,标,标？,优化药物剂,量,量或加用其,他,他药物,关注治疗依,从,从性，建议,患,患者自我监,测,测血压，要,求,求其提供在,家,家中或其他,场,场所的血压,测,测量数据,考虑是否由,其,其他疾病引,发,发的继发性,高,高血压,考虑转高血,压,压专家诊治,鼓励患者自,我,我监测血压,并,并坚持药物,治,治疗,提醒患者如,发,发现血压升,高,高或出现药,物,物不良反应,时,时要及时就,诊,诊,提醒患者定,期,期复诊,否,是,是,否,*复查时间,应,应根据患者,疾,疾病风险和,不,不良反应情,况,况调整,科学建议,推荐的高血,压,压治疗流程,2-4,周,*,后，复查并,评,评估血压控,制,制情况,2-4,周,*,后，复查并,评,评估血压控,制,制情况,2013ASH/ISH,高血压指南,强调降压的,同,同时关注,干预心血管,危,危险因素,治疗目标,管理血压并,处,处理其他确,定,定的心血管,危,危险因素，,包括脂质异,常,常、糖耐量,受,受损或糖尿,病,病、肥胖和,吸,吸烟等,目标值：,140/90mmHg,。,年龄,80,岁的老年人,，,，起始治疗,标,标准为,150/90 mmHg,，目标值为,150/90 mmHg,，慢性肾脏,病,病和糖尿病,患,患者目标值,为,为,140/90 mmHg,。,药物治疗,起始治疗：,患者在生活,方,方式改变后,血,血压仍不达,标,标应开始药,物,物治疗。高,血,血压第二阶,段,段患者诊断,后,后，不需等,待,待看改善生,活,活方式的效,果,果，而应立,即,即开始药物,治,治疗，通常,选,选用两药联,合,合。,其他心血管,危,危险因素存,在,在也应该尽,早,早开始药物,治,治疗,WeberMA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2013 Dec17.doi:10.1111/jch.12237.,2013,年,12,月,17,日，美国高,血,血压学会（,ASH,）和国际高,血,血压学会（,ISH,）发布了,美国社区高,血,血压管理临,床