CRRT与血流动力学监测(5.8)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,与,血流动力学,监测,浙江大学医学院附属第一医院,ICU,方 强,CRRT,开始及整个过程中应进行,持续,血流动力学,监测！,危重,CRRT,患者需要强化血流动力学监护,?,Large,MAP associated with,renal recovery,Bagshaw,et al CCM 2007,血流动力学不稳定是和肾功能恢复成负相关的。,Hemodynamic,instability are independent predictors of 30-day mortality.,ERJ Express,September 5,2007.,CRRT,对血流动力学的影响,CRRT,不利于血流动力学的稳定,CRRT,有改善血流动力学的作用,在开始,CRRT4-8,分钟后患者的体循环的平均动脉压（,MAP,）的平均下降了,11.5(7-20)mmHg.,结论：,患者血压的下降是和缓激肽（,BK,）的释放及透析膜的种类是相关的。,CRRT,开始时的,MAP,下降与,BK,浓度的升高呈现出相关性。,结论：,在,CVVH,开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，,PAOP,，和,CVP,）明显下降；,全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（,CO,）减少。,对脓毒性休克患者进行,HDF,治疗应十分谨慎，,因为,HDF,可能会增加肺血管阻力，进而引起右心衰竭。,！,在,CRRT,过程中不进行血流动力学监测是存在很大风险的。,CRRT,不利于血流动力学的稳定,CRRT,有改善血流动力学的作用,CRRT,对血流动力学的影响,HVCVVH,可以改善患者血流动力学参数，提高,28,天的存在活率。,对于行,CRRT,的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对,CRRT,的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于,20%,或,MAP,上升是否大于或等于,20%,），影响着患者的生存率。,ASAIO Journal,2004;50:102109.,结论：,对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行,STHVH,以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学,-,代谢反应以及提高,28,天存活率。,在,CRRT,过程中，早期（,24h,）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标。,ASAIO Journal,2006;52:670676.,血流动力学不稳定并,不是,CRRT,的,禁忌症！,CRRT,与血乳酸,在,CRRT,中，予以乳酸置换液（,200mmol/L,）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢,，因此，乳酸水平升高不是很明确。,但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。,使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性*。,*,Crit,Care Med,2008,；,5,：,1513-1517,CRRT,期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。,Levrant,等人分析了,CRRT,期间乳酸清除并与内源性清除进行了比较。他们发现，平均内源性清除率为,1379ml/L,而平均滤过乳酸清除率为,24.2ml/L,CRRT,中乳酸清除率占总乳酸清除的,3%,以下。,Crit,Care Med,1997;25:58-62,VOLUME,STATUS,CARDIAC,OUTPUT,VO,2,/DO,2,重症,CRRT,患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。,监测患者心脏功能及血管阻力指数。,监测氧供氧耗。,血流动力学监测,对于需要行,CRRT,治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的；,适时留置肺动脉漂浮导管及,PiCCO,等进行血流动力学监测。,在出现感染性休克后，行,CRRT,前即予以肺动脉导管留置监测血流动力学变化！,在,对于感染性休克,在行,CRRT,前即予以,体循环及肺循环的,血流动力学,监测！,在,Cesano,G,等人研究中，为,10,例感染性休克患者行持续性血浆滤过吸附（,CPFA,）治疗前后，予以微创技术的,PiCCO,来监测患者的血流动力学，以获得所需要的临床血流动力学数据平均动脉压（,MAP,），心指数（,CI,），体循环血管阻力指数；同时记录下氧合指数及去甲肾上腺素的使用剂量。,Cesano,G,etal,.Treatment of septic shock with the use of CPFA(associated plasma filtration and adsorption):impact on,hemodynamics,monitored with,PiCCO,J,G Ital,Nefrol,2003 May-Jun;20(3):258-63,NBP,与,IBP,监测,NBP,监测,IBP,监测,Swan-,Ganz,导管,提供的血流动力学参数,测量的参数：,C.O,心输出量,HR,心率,ABP S,动脉压,(,收缩压,),ABP D,动脉压,(,舒张压,),ABP M,动脉压,(,平均压,),PAP S,肺动脉压,(,收缩压,),PAP D,肺动脉压,(,舒张压,),PAP M,肺动脉压,(,平均压,),PAWP,肺楔压,CVP M,中心静脉压,(,平均压,),HEIGHT,身高,WEIGHT,体重,BSA(B),体表面积,计算的参数,:,心功能,SV,每搏量,SVR,体循环阻力,PVR,肺循环阻力,LCW,左心做功,LVSW,左室每搏做功,RCW,右心做功,RVSW,右室每搏做功,计算的参数,:,心指数,C.I,心脏指数,SI,每搏量,SVRI,体循环阻力指数,PVRI,肺循环阻力指数,LCWI,左心做功指数,LVSWI,左室每搏做功指数,PiCCO,连续监测,Bolus,Injection,Lungs,PiCCO Catheter,e.g.in femoral artery,Pulsion,耗材,PiCCO,连续监测指标：,PCCO,（,脉搏轮廓心排量）,HR,（,心率）,AP,（,动脉压力）,SV/SVV,（,每搏输出量,/,变量）,SVR,（,系统血管阻力）,PiCCO,计算指标：,CO,（,心排量）,CFI,（,心功能指数）,GEDV,（,整体舒张末容量）,ITBV,（,胸内血容量）,EVLW,（,血管外肺水）,小 结,CRRT,对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响；,CRRT,对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时；,CRRT,对血流动力学有改善作用；,适时使用合适的方法进行血流动力学监测,;,血流动力学监测应贯穿于,CRRT,的整个过程中。,Thanks for your attention,