变应性肉芽肿性血管炎课件

,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,变应性肉芽肿性血管炎,概 述,主要累及中、小动脉，较为罕见。以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周,Eos,增多和多器官组织,Eos,浸润为特征。,于,1951,年,Churg,和,Strauss,首次报道，故将其命名为,Churg-Strauss,综合征（,CSS,），又称嗜酸性肉芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎（,Churg-StraussVasculitis,）,流行病学,CSS,常发生在,1575,岁年龄段。近来也有在儿童发病的报道，没有明显的性别差异。据英国、挪威等国报告，其发病率大约,2.4 4.0/,百万，低于,WG,，与显微镜下多血管炎发病率相当,病 因,药物：巴比妥酸盐类、酚噻嗪类、磺胺类、青霉素、碘化物类、阿斯匹林及异体蛋白等,感染如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。真菌及原虫认为也是一种致病因素,杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关,继发于其他疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,发病机制和病理生理,免疫学异常,:,病灶中有大量的,Eos,和,IgE,，提示对某种抗原的异常反应，可溶性,IL-2,受体水平升高，提示,T,细胞活化,1.,调节性,T,细胞数量减少,2.Th2,细胞优势：,IL-4,、,5,、,13,等分泌增加，,促进,Eos,的分化、活化和募集,3.,自身抗体,ANCA,的作用,:Neutr.,释放出的,胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 、,ANCA,发生反应，导致破坏；抑制,MPO,和,蛋白酶,-3,活化；活化,Neutr.,，并使之粘附,并破坏血管内皮细胞,嗜酸性细胞及其致病作用,1.,毒性蛋白和酶：阳离子蛋白、过氧化物酶、溶,血磷脂酶、神经毒素和主要碱性蛋白等,2.,细胞因子、趋化因子和炎性介质,3.,抗原提呈细胞,4.,TGF-a,和,TGF-b,，促使胶原沉积,病 理,坏死性血管炎,血管外坏死性肉芽肿,Eos,浸润,常多介器官受累,肺、皮肤、周围神经,心脏、肝脏、脾、胃肠道和肾脏,临床表现,三个阶段，部分重叠,前躯期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率,70%,，重而顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗，甚至口服激素。过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻窦炎,嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如,Eos,支气管炎，,Eos,肺炎（,Loeffler,肺炎）、,Eos,胃肠炎等等。常伴外周血,Eos,增多（,10%,或,1500/mm,3,）,血管炎期 全身症状较为明显。发热、不适、消瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。此期常见：,神经病变，,50-70%,。以周围神经炎为主（脑梗塞或出血少见，预后不佳）,胃肠道症状较第,2,期重，可表现为急腹症、出血、胆囊炎和下腹部包块等,皮肤损害：,40-70%,，有时为本综合征的首发症状。主要表现紫癜、瘀斑和皮肤结节,心脏受累：为主要死亡原因，占死因中的,50%,。心肌炎、心包炎、可伴高血压，冠状动脉炎、限制性心肌病和心律失常,肺胸膜受累：肺,37-70%,，胸膜,30%,。胸,CT,可见肺部浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。因毛细血管炎出现咯血，发生率低但常是致命性的。胸水中,Eos,增多，可查见,RF,，多呈酸性,肾脏受累：显微血尿、蛋白尿多见，对激素反应良好。少部分呈进行性肾功能不全，预后不佳,可出现乳突炎、听力丧失等,深静脉血栓形成,实验室检查,外周血嗜酸性细胞增多（,10%,或,1500/mm,3,）,血沉快、,CRP升高,ANCA阳性,率,50-70%，以P-ANCA为多，C-ANCA也可阳性,受累器官的实验室检查有助于评估病情,叶间隔增厚,支气管扩张,小叶中央型毛玻璃样,改变和支气管壁增厚,双肺小结节影和树芽样影,片状实变影和晕轮征,诊 断,哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎,外周血嗜酸性细胞增多（,10%,或,1500/mm,3,）,血管炎的表现,三项联合,诊断CSS，其诊断特异性为99%，敏感性为90%,应尽量作病理检查,CSS表型,ANCA阳性,肉芽肿和血管炎突出，肾脏受累、多发性单神经炎和紫癜为多见。与,ANCA,相关。遗传背景：,HLA-DRB4,ANCA阴性,血管炎不明显，心脏,(,心包）、肺,-胸膜,、对称性多神经病变多见。病检,主要是嗜酸性细胞浸润,。与,Eos,释放的毒性产物相关。遗传背景：,IL-2,10,Wieczorek S,et al.Arthritis Rheum 2008;58:183948.,鉴别诊断,主要与以列疾病相鉴别,高酸性细胞综合征,（,Hypereosinophilic Syndrome,HES),慢性嗜酸性细胞肺炎,（,Chronic eosinophilic pneumonia),其它类型的系统性血管炎,高酸性细胞综合征,(HES),本征与,CSS,有相似之处：过敏、皮肤受累、,肺部浸润和血,Eos,增多,但有下特点：高,Eos,对糖皮质激素不敏感,无系统性血管炎和肉芽肿病变,有心内膜纤维化征象,慢性嗜酸性细胞性肺炎,共 同 点：可有哮喘,肺浸润,Eos,增多,本病特点：女性多见,仅局限在肺部,无相关的血管炎和肉芽肿改变,其它血管炎,韦格瑞氏肉芽肿（,WG,）特点,上呼吸道和肾脏易受累，肾功能损害多见，表对皮质激素效果不佳,组织学上坏死性血管炎，无或很少,Eos,浸润,多发性结节性动脉炎特点,Eos,组织浸润较轻,活动性血管炎和纤维愈合过程同在,微动脉瘤形成,过敏性血管炎特点,病理学上,Eos,浸润，但主要累及皮肤，以,风团为主要表现，可见紫癜,此外，结节病、嗜酸性肉芽肿、皮肤嗜,酸性血管炎、感染性肉芽肿和药物反应,病情评估：影响预后的因素,疾病的广泛程度,内脏损害程度,蛋白尿、肾功能不全,心肌病变,严重胃肠道受累,中枢神经受累,年龄,50,岁，体重减轻,10%,Guillevin L,et al.,Medicine 1996;75:17-,28.Guillevin L,et al,.Crit.Care Med.2004;25:535-545.,使用细胞毒性药物时应注意,初期应每,2W,复查血常规一次，,WBC,2500/mm,3,则停用,环磷酰胺也可口服，,1-3mg/kg/d,。但副反应大，在静脉用药无效时可尝试,应根据年龄和肾功能情况予以调整,也可用硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环胞菌素,A,等,大剂量干扰素,a(INF-a),抑制,Eos,的分化和增殖，抑制,Eos,释放,ECP,和神经毒素。大剂量,INF-a,对诱导缓解是有效的，并且能很好耐受，但易复发。由于有导致脑白质病变的报道，以,INF-a,作为维持治疗还存在争论。,29,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,