以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平,贵阳市第一人民医院医务部 向 阳,目 录,医院评审意义和背景,1,医院评审的内涵,2,评审方法与要求,3,医疗质量管理与评审,4,迎接医院评审的准备,5,Company Logo,一、医院评审意义和背,景,二级综合医院评审的意义,Company Logo,1989,年,1998,年,两个周期医院评审工作,2009,年启动加强县级医院,能力建设工作,一、医院评审意义和背,景,2010,年进一步明确加强,县级医院能力建设工作,纳入医改内容,2011,年公立医院改革,优先发展县医院,Company Logo,2011,年国务院办公厅发布，关于,2011,年,公立医院改革工作安排（,【2011】10,号文）,中明确指出，优先发展县医院。,各地县医院在中央支持下，发生了巨大,的变化，无论是医院设施、人才培养方面,一、医院评审意义和背,景,Company Logo,贵州省政府（,【2011】38,号文）在关于公立医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确了优先发展县医院的具体目标。,1.,人口数,30,万，,2011,年建一所二级甲等,医院。提高医院管理水平。,2.,确定了,10,个改革县。,3.,培养,250,名骨干医师。,4.,提高县级医院人才培养，解决职称、科研问题。,一、医院评审意义和背,景,Company Logo,提高县级医院管理的抓手，就是医院评审！是机遇，更是挑战！,一、医院评审意义和背,景,Company Logo,二甲医院评审的目的：,规范医院管理，提升医疗服务水平,二甲医院评审的重点：,医院配置的基本标准,医院的管理水平,科室建设,二甲医院评审的核心：,促进医院规范管理，提升医疗质量管理持续改进。,一、医院评审意义和背,景,Company Logo,以评促建,以评促管,评改结合,重在内涵,马晓伟：全国医疗服务监管工作会议,（,2009-2-5,）,一、医院评审意义和背,景,Company Logo,一、医院评审意义和背,景,1.,调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，在精神和物质上给予医院有效的支持。,2.,促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水平有了提高。,3.,院容、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。,4.,增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，准备时间之长，自查自纠的主动性，是已往任何评比检查所未曾有过的。 医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和现实意义。,Company Logo,目,录,录,医院评审意义和背景,1,医院评审的内涵,2,评审方法与要求,3,医疗质量管理与评审,4,迎接医院评审的准备,5,Company Logo,医疗质,量,量管理,与,与持续,改,改进,评审项,目,目,三级医,院,院,二级医,院,院,医院管,理,理,医院安,全,全,医院服,务,务,教学科,研,研与水,平,平,技术水,平,平,统计指,标,标,200,520,40,50,50,100,40,170,515,40,50,40,185,贵州省,医,医院评,审,审标准,1000,分,Company Logo,二级医,院,院等级,评,评审标,准,准,医,院,管,理,50,医,院,安,全,15,医,院,服,务,21,教,学,科,研,与,水,平,40,统,计,指,标,185,1.医,疗,疗管理,2.,公共卫,生,生,与应急,1.院,科,科二级,质,质控,2.全,程,程医疗,质,质量,管理与,持,持续改,进,进,3.医,疗,疗技术,管,管理,4.病,案,案管理,主要,专,专业部,门,门,质量管,理,理与持,续改进,医疗,服务,安全,1.维,护,护患者,合,合法权,益,益,2.服,务,务行为,3.服,务,务流程,医疗质,量管理,与持续,改进,515,826,分,二、医,院,院评审,的,的内涵,Company Logo,贵州省,医,医院评,审,审标准,一、二,类,类指标,+,第三类,指,指标,二级甲,等,等总分,900,分,临床、,医,医技得,分,分分别,达,达到,90%,乙等总,分,分,750-899,分,临床、,医,医技有,一,一项得,分,分,85-90%,丙等总,分,分,600-749,分,临床、,医,医技得,分,分分别,达,达到,75%,Company Logo,医疗质量,持续改进,重点,医院管理,二级医院,基础,医疗质量,侧重,三级医院,技术水平,二、医,院,院评审,的,的内涵,Company Logo,目,录,录,医院评审意义和背景,1,医院评审的内涵,2,评审方法与要求,3,医疗质量管理与评审,4,迎接医院评审的准备,5,Company Logo,检查原,则,则,评审方,法,法,检查内,容,容,查细,一听,上一年,度,度工作,和,和统计,数,数据,查严,二查,查实,三考,四提问,考核分,值,值,甲等要,求,求,900,分以上,三、评,审,审方法,及,及要求,查,1.,各种管,理,理文件,资,资料、,规,规章制,度,度、培,训,训文件,资,资料等,。,。,2.,抽查终,末,末病历,、,、运行,病,病历。,Company Logo,（一）,看,看各项,规,规章制,度,度、措,施,施落实,情,情况,（,（,相,相对应,的,的支撑,材,材料，,是,是否符,合,合医院,的,的,实际情,况,况）；,（二）,病,病历检,查,查；,（三）,实,实地检,查,查；,（,四,四,）,）,考,考,试,试,、,、,提,提,问,问,。,。,三,、,、,评,评,审,审,方,方,法,法,及,及,要,要,求,求,CompanyLogo,涉,及,及,病,病,历,历,检,检,查,查,的,的,内,内,容,容,较,较,多,多,，,，抽,查,查,123,份,病,病,历,历,，,，,共,共,144,分,。,。,1.,核,心,心,制,制,度,度,的,的,落,落,实,实,-,内,外,外,科,科,归,归,档,档,病,病,历,历,各,各,6,份,2.,综,合,合,评,评,价,价,病,病,历,历,质,质,量,量,：,：,运,行,行,病,病,历,历,-,内,、,、,外,外,科,科,系,系,统,统,各,各,3,个,科,科,室,室,，,，,每,每,个,个,科,科,室,室,抽,抽,查,查,3,份,。,。,归,档,档,病,病,历,历,-,内,、,、,外,外,科,科,系,系,统,统,共,共,20,份,，,，,其,其,中,中,死,死,亡,亡,病,病,例,例,3-5,份,。,。,3.,其,它,它,检,检,查,查,项,项,目,目,涉,涉,及,及,病,病,历,历,：,：,抗,抗,菌,菌,药,药,物,物,的,的,临,临,床,床,应,应,用,用,-20,份,使,使,用,用,抗,抗,菌,菌,素,素,病,病,历,历,。,。,临,临,床,床,用,用,血,血,-20,份,用,用,血,血,的,的,病,病,历,历,。,。,新,新,技,技,术,术,项,项,目,目,、,、,有,有,创,创,诊,诊,疗,疗,技,技,术,术,的,的,记,记,录,录,各,各,专,专,科,科,检,检,查,查,-,重,症,症,医,医,学,学,科,科,、,、,产,产,科,科,门,门,诊,诊,病,病,历,历,急,急,诊,诊,科,科,留,留,观,观,病,病,历,历,知,知,情,情,同,同,意,意,书,书,抽,抽,查,查,20,份,护,护,理,理,记,记,录,录,15,份,三,、,、,评,评,审,审,方,方,法,法,及,及,要,要,求,求,CompanyLogo,病,历,历,检,检,查,查,的,的,标,标,准,准,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,（,2010,版,）,）,检,查,查,的,的,范,范,围,围,正,式,式,评,评,审,审,前,前,一,一,年,年,。,。,三,、,、,评,评,审,审,方,方,法,法,及,及,要,要,求,求,CompanyLogo,提,问,问,：,：,1.,各,级,级,工,工,作,作,人,人,员,员,、,、,科,科,室,室,质,质,控,控,人,人,员,员,的,的,岗,岗,位,位,职,职,责,责,2.13,项,核,核,心,心,制,制,度,度,。,。,3.,管,理,理,工,工,作,作,医,医,院,院,质,质,量,量,管,管,理,理,指,指,标,标,、,、,病,病,历,历,书,书,写,写,与,与,管,管,理,理,、,、,院,院,感,感,、,、,输,输,血,血,管,管,理,理,要,要,求,求,、,、,职,职,业,业,防,防,护,护,要,要,求,求,、,、,医,医,院,院,内,内,非,非,医,医,疗,疗,因,因,素,素,应,应,急,急,的,的,处,处,置,置,等,等,。,。,4.,国,家,家,颁,颁,布,布,的,的,医,医,疗,疗,管,管,理,理,相,相,关,关,法,法,律,律,法,法,规,规,。,。,三,、,、,评,评,审,审,方,方,法,法,及,及,要,要,求,求,CompanyLogo,目,录,录,医院评审意义和背景,1,医院评审的内涵,2,评审方法与要求,3,医疗质量管理与评审,4,迎接医院评审的准备,5,CompanyLogo,四,、,、,医,医,疗,疗,质,质,量,量,管,管,理,理,与,与,评,评,审,审,医,疗,疗,质,质,量,量,管,管,理,理,与,与,持,持,续,续,改,改,进,进,的,的,重,点,点,要,要,求,求,CompanyLogo,一,、,、,医,医,院,院,有,有健,全,全、有,效,效,开,开,展,展,工,工,作,作的,院,院,科,科,二,二,级,级,质,质,控,控,管,管,理,理,体,体,系,系,。,。,1.,医,院,院,各,各,类,类,医,医,疗,疗,质,质,量,量,管,管,理,理,组,组,织,织,；,；,2.,科室,质,质控,组,组织,及,及管,理,理工,作,作。,二、,病,病历,书,书写,的,的符,合,合,病历,书,书写,基,基本,规,规范,，持,续,续改,进,进、,提,提高,病,病历,的,的内,涵,涵质,量,量。,四、,医,医疗,质,质量,管,管理,与,与评,审,审,CompanyLogo,四、,医,医疗,质,质量,管,管理,与,与评,审,审,三、,医,医疗,技,技术,管,管理,。,。,四、,医,医疗,纠,纠纷,的,的管,理,理。,五、,医,医疗,安,安全,目,目标,。,。,六、,重,重点,科,科室,的,的建,设,设与,管,管理,CompanyLogo,医院,层,层面,：,：,1.,医疗,质,质量,管,管理,组,组织,体,体系,，,，人,员,员配,置,置合,理,理，,职,职责,明,明确,。,。包,括,括医,院,院医,疗,疗质,量,量管,理,理委,员,员会,、,、病,案,案管,理,理委,员,员会,、,、医,院,院感,染,染管,理,理委,员,员会,、,、输,血,血管,理,理委,员,员会,、,、药,事,事管,理,理委,员,员会,等,等,。,。,2.,医疗,质,质量,管,管理,各,各职,能,能部,门,门（,每,每季,度,度）,、,、科,室,室,（每,月,月）,对,对医,疗,疗质,量,量和,医,医疗,安,安全,进,进行,检,检查,、,、反,馈,馈、,整,整改,措,措施,和,和改,进,进、,落,落实,的,的记,录,录。,多,多部,门,门协,调,调解,决,决问,题,题的,制,制度,、,、会,议,议记,录,录、,会,会议,决,决议,、,、执,行,行的,情,情况,等,等。,开会,的,的方,式,式与,记,记录,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,3.,制定,医,医疗,质,质量,管,管理,和,和持,续,续改,进,进方,案,案和,各,各类,规,规章,制,制度,，,，,一定,要,要有,修,修订,时,时间,，,，分,类,类装,订,订。,医院,管,管理,年,年实,施,施方,案,案,医疗,质,质量,万,万里,行,行实,施,施方,案,案,贵州,省,省三,级,级综,合,合医,院,院评,审,审标,准,准,国家,卫,卫生,部,部系,列,列文,件,件,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,4.,完善,与,与持,续,续改,进,进医,疗,疗核,心,心,/,医疗,安,安全,制,制度,。,。重点,看,看是,否,否结,合,合本,院,院情,况,况扩,展,展的,内,内容。,规章,制,制度,和,和各,级,级人,员,员岗,位,位职,责,责是,医,医院,管,管理,的,的根,本,本大,法,法，,是,是医,疗,疗质,量,量管,理,理与,持,持续,改,改进,的,的基,础,础。,规,规章,制,制度,是,是规,范,范医,疗,疗行,为,为，,促,促使,医,医院,有,有序,、,、高,效,效、,协,协调,运,运行,的,的保,证,证。,在,国,国家,法,法律,法,法规,框,框架,下,下；,结,合,合医,院,院实,际,际情,况,况（,不,不是,照,照搬,、,、更,不,不是,抄,抄袭,）,）；,具,有,有实,用,用性,、,、可,操,操作,性,性。,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,医疗,质,质量,管,管理,核,核心,制,制度,13,项是,基,基础,医疗,质,质量,管,管理,制,制度,医疗,风,风险,预,预警,医疗,技,技术,管,管理,围手,术,术期,管,管理,医疗,安,安全,病,人,人安,全,全目,标,标,医院,应,应急,管,管理,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,核心,制,制度,交,接,接班,制,制度,：,：,交班,的,的重,点,点？,接班,的,的重,点,点？,危重,病,病人,必,必须,口,头,头交,、,、记,录,录本,交,交、,床,床旁,交,交！,交接,班,班记,录,录本,的,的书,写,写,新,病,病人,、,、危,重,重病,人,人、,手,手术,病,病人,的,的标,识,识！,与,病,病历,记,记录,、,、危,重,重病,人,人登,记,记的,一,一致,性,性！,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,核心,制,制度,危,重,重病,人,人抢,救,救制,度,度：,1.,抢救,工,工作,首,首诊,责,责任,；,；,2.,向上,级,级医,师,师、,医,医院,职,职能,科,科室,的,的汇,报,报；,3.,抢救,药,药品,、,、设,备,备的,准,准备,。,。,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,核心,制,制度,会,诊,诊制,度,度：,会诊,医,医师,资,资格,会诊,的,的条,件,件,会诊,的,的过,程,程,会诊,时,时限,要,要求,会诊,前,前准,备,备工,作,作,会诊,类,类别,不,不同,的,的要,求,求（,院,院内,、,、科,内,内、,科间,、,、院,外,外）,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,核心,制,制度,病,历,历书,写,写与,管,管理,制,制度,：,：,1.,病历,书,书写,，,，突,出,出基,本,本规,范,范、,要,要求,。,。,2.,病历,管,管理,，,，突,出,出病,历,历记,录,录本,的,的管,理,理，,防止,丢,丢失,、,、损,坏,坏。,特,特别,是,是病,区,区对,病,病历,的,的,管理,流,流程,。,。,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,院,科,科二,级,级质,控,控管,理,理的,第,第二,部,部分,：,：,临床,、,、医,技,技科,室,室质,控,控管,理,理,1.,医院,文,文件,2.,科室,质,质控管理,小,小组人员,名,名单,（,（,5,6,人）,及,及其,分,分工,，,，职,责,责明,确,确。,工,工作,内,内容,要,要有,支,支撑,记,记录,。,。,1,、院,科,二,二级,质,质控,管,管理,体,体系,CompanyLogo,科室,质,质控,管,管理,小,小组,，,，,是针,对,对科,室,室医,疗,疗质,量,量与,安,安全,进,进行,管,管理,的,的组,织,织。,1.,科,室,室,质,质,控,控,组,组,织,织,及,及,分,分,工,工,；,；,2.,工,作,作,制,制,度,度,、,、,职,职,责,责,；,；,3.,质,控,控,人,人,员,员,能,能,履,履,行,行,各,各,自,自,的,的,工,工,作,作,职,职,责,责,；,；,4.,科,主,主,任,任,作,作,为,为,科,科,室,室,质,质,控,控,第,第,一,一,责,责,任,任,人,人,，,，,每,每,月,月,组,组,织,织,召,召,开,开,科,科,室,室,质,质,控,控,会,会,议,议,，,，,定,定,期,期,对,对,质,质,量,量,问,问,题,题,进,进,行,行,自,自,查,查,、,、,分,分,析,析,，,，,并,并,能,能,结,结,合,合,职,职,能,能,部,部,门,门,反,反,馈,馈,的,的,质,质,量,量,问,问,题,题,，,，,落,落,实,实,、,、,整,整,改,改,。,。,1,、,院,院,科,科,二,二,级,级,质,质,控,控,管,管,理,理,体,体,系,系,CompanyLogo,科,室,室,质,质,控,控,管,管,理,理,工,工,作,作,需,需,熟,熟,记,记,的,的,：,：,1.,质,控,控,人,人,员,员,自,自,身,身,的,的,职,职,责,责,；,；,2.,质,控,控,工,工,作,作,的,的,支,支,撑,撑,记,记,录,录,；,；,3.,科,主,主,任,任,必,必,须,须,熟,熟,悉,悉,本,本,科,科,室,室,医,医,疗,疗,绩,绩,效,效,重,重,要,要,指,指,标,标,：,：,标,准,准,指,指,标,标,实,实,际,际,指,指,标,标,如,：,：,平,平,均,均,住,住,院,院,日,日,、,、,药,药,品,品,比,比,例,例,、,、,院,院,内,内,感,感,染,染,率,率,、,、,病,床,床,周,周,转,转,率,率,1,、,院,院,科,科,二,二,级,级,质,质,控,控,管,管,理,理,体,体,系,系,CompanyLogo,科,室,室,质,质,控,控,会,会,议,议,每,每,月,月,至,至,少,少,一,一,次,次，,对,对,科,科,室,室,管,管,理,理,一,一,个,个,月,月,中,中,的,的,各,各,种,种,问,问,题,题,进,进,行,行,总,总,结,结,、,、,分,分,析,析,，,，,体,体,现,现,科,科,室,室,对,对,医,医,疗,疗,质,质,量,量,和,和,医,医,疗,疗,安,安,全,全,持,持,续,续,改,改,进,进,的,的,过,过,程,程,。,。,科,室,室,质,质,控,控,管,管,理,理,小,小,组,组,会,会,议,议,记,记,录,录,本,本,，,，,要,要,针,针,对,对,一,个,个,月,月,中,中,的,的,各,各,种,种,问,问,题,题,进,进,行,行,总,总,结,结,、,、,分,分,析,析,，,，,拟,出,出,整,整,改,改,意,意,见,见,及,及,具,具,体,体,的,的,措,措,施,施,，,，,上,上,一,一,个,个,月,月,整,整,改,改,情,情,况,况,进,进,行,行,总,总,结,结,（,（,整,整,改,改,结,结,果,果,）,）,，,，,及,及,处,处,罚,罚,情,情,况,况,的,的,相,相,关,关,记,记,录,录,。,。,1,、,院,院,科,科,二,二,级,级,质,质,控,控,管,管,理,理,体,体,系,系,CompanyLogo,每,月,月,总,总,结,结,的,的,主,主,要,要,内,内,容,容,1.,本,科,科,室,室,各,各,项,项,医,医,疗,疗,指,指,标,标,完,完,成,成,情,情,况,况,的,的,总,总,结,结,；,；,2.,医,院,院,各,各,职,职,能,能,部,部,门,门,反,反,馈,馈,的,的,问,问,题,题,（,（,输,输,血,血,、,、,院,院,感,感,检,检,查,查,等,等,）,）,；,；,3.,医,务,务,部,部,质,质,控,控,科,科,反,反,馈,馈,的,的,病,病,历,历,书,书,写,写,中,中,存,存,在,在,的,的,问,问,题,题,（,（,终,终,末,末,病,病,历,历,、,、,运,运,行,行,病,病,历,历,）,）,；,；,4.,抗,菌,菌,药,药,物,物,临,临,床,床,使,使,用,用,中,中,的,的,问,问,题,题,；,；,5.,重,大,大,手,手,术,术,、,、,申,申,报,报,新,新,技,技,术,术,项,项,目,目,的,的,准,准,备,备,或,或,实,实,施,施,情,情,况,况,。,。,非,非,计,计,划,划,再,再,次,次,手,手,术,术,病,病,例,例,的,的,讨,讨,论,论,安,安,排,排,；,；,1,、,院,院,科,科,二,二,级,级,质,质,控,控,管,管,理,理,体,体,系,系,CompanyLogo,5.,护,士,士,长,长,反,反,馈,馈,有,有,关,关,护,护,理,理,质,质,量,量,问,问,题,题,；,；,6.,重,要,要,法,法,律,律,法,法,规,规,、,、,业,业,务,务,学,学,习,习,的,的,安,安,排,排,。,。,如,如,：,：,死,死,亡,亡,病,病,例,例,讨,讨,论,论,、,、,疑,疑,难,难,病,病,例,例,讨,讨,论,论,等,等,；,；,7.,节假日值,班,班、突发,事,事件紧急,替,替补安排,；,；,8.,核心制度,执,执行中出,现,现的问题,；,；,9.,本科室发,生,生医疗纠,纷,纷与科室,不,不良事件,的,的总结、,分,分析、讨,论,论与整改,措,措施。包,括,括输血反,应,应、药物,不,不良反应,等,等；,10.,科室奖罚,情,情况（被,处,处罚人签,名,名等）的,记,记录；,11.,上月总结,问,问题的整,改,改情况。,1,、院科,二,二级质控,管,管理体系,CompanyLogo,与核心制,度,度相对应,的,的记录本,（,（规定动,作,作）：,医师交接,班,班本,疑难病例,讨,讨论,死亡病例,讨,讨论,术前讨论,科室运行,病,病历检查,记,记录（环,节,节质量）,1,、院科,二,二级质控,管,管理体系,CompanyLogo,2.,病 历,质,质 量,评审对病,历,历的基本,要,要求：,病历书写,的,的基本格,式,式与内容,符,符合,病历书写,基,基本规范,，持续改,进,进、提高,病,病历的内,涵,涵质量。,CompanyLogo,病历的质,量,量管理与,监,监控,第一步：,以,以,2010,版,病历书写,基,基本规范,为框架，制订适合,自,自己医院,情,情况的评,分,分标准，规范病,历,历书写行,为,为。,病历检查,中,中单项否,决,决与重大,缺,缺陷项目,，,，是根据,国,国家相关,法,法律法规,、,、将导致,医,医疗纠纷,与,与形成法,律,律责任的,重,重要内容,为,为依据的,判,判定方法,而,而制订。,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,终末病,历,历,终末病历,评,评价总分,为,为,100,分，甲级,病,病历,90,分，乙级,病,病历,76,分,-89,分，丙级,病,病历,75,分。,运行病,历,历,运行病历,总,总分为,85,分，甲级,病,病历,76,分，乙级,病,病历,65,分,-75,分，丙级,病,病历,64,分。,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,第二步：,开,开展不同,层,层面的培,训,训；,第三步：,医,医务科,（终末、,运,运行）、,科室,（运行）,均应进行,检,检查，促,进,进病历质,量,量的提高,；,；,第四步：,医,医务科向,科,科室反馈,检,检查的情,况,况；,第五步：,科,科室将整,改,改情况反,馈,馈给医务,科,科，医务,科,科根据反,馈,馈情况进,行,行处罚；,第六步：,医,医务科检,查,查整改落,实,实的情况,。,。,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,质量管理,PDCA,的循环方,式,式,第一步,制订标准,、,、培训,第二步,落实、执,行,行,第四步,反馈、处,理,理,整改,第三步,检 查,医务科：,标准条款,每,一,步,都,有,支,撑,的,材,料,！,处理的方,式,式公示,、,、经济处,罚,罚,CompanyLogo,1.核心,制,制度的落,实,实-,内,内外科,归,归档病历,各,各6份,2.综合,评,评价病历,质,质量：,运行病历-内,、,、外科系,统,统各3个,科,科室，,每个科室,抽,抽查3份,。,。,归档病历-内,、,、外科系,统,统共20,份,份，,其中死亡,病,病例3-5份。,3.其它,检,检查项目,涉,涉及病历,：,：,抗菌药物,的,的临床应,用,用-20份使用,抗,抗菌素病,历,历。,临床用血-20,份,份用血的,病,病历。, 新技,术,术项目、,有,有创诊疗,技,技术的记,录,录, 各专,科,科检查-重症医,学,学科、产,科,科, 门诊,病,病历, 急诊,科,科留观病,历,历, 知情,同,同意书,一份乙级,病,病历扣3,分,分！,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,综合评价,病,病历质量,核心制度,的,的落实、,抗,抗菌药物,的,的临床应,用,用、,临床合理,用,用血、,有创诊疗,技,技术、知,情,情同意书,的签署、,术,术前讨论,、,、手术记,录,录、手术,安,安全核,查、诊疗,规,规范，,病历书写,不,不能有低,级,级错误。,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,2.,病 历,质,质 量,外科病历,进,进行综合,评,评价：,各种医,学,学文书书,写,写是否及,时,时、规范,，,，诊断、,检,检查、治,疗,疗是否及,时,时、合理,，,，不符合,要,要求每项,扣,扣,3,分。,发现重,大,大手术病,案,案未报医,务,务部门审,批,批备案，,1,份扣,2,分；,大中型,手,手术病例,无,无术前讨,论,论记录，,扣,扣,3,分；讨论,分,分析不全,面,面，,1,份扣,1,分；,发现术,前,前准备不,足,足、非手,术,术适应症,、,、麻醉选,择,择不当、,输,输血不合,理,理、预防,应,应用抗生,素,素违反基,本,本原则等,，,，,1,项扣,2,分；,无缩短,择,择期手术,术,术前平均,住,住院日措,施,施扣,1,分；,手术待,床,床日应,3,天，每超,过,过一天扣,0.5,分；,CompanyLogo,评审检查,病,病历,：,重大手术,病例,新技术项,目,目病例,危重抢救,病,病例,疑难讨论,的,的病例,死亡病例,2.,病 历,质,质 量,重点内容,：,：,1手术,安,安全核查,术前,小,小结,术前,讨,讨论（手,术,术风险）,手术,记,记录,术后,连,连续三天,病,病程录,CompanyLogo,2.,病 历,质,质 量,3.其它,检,检查项目,涉,涉及病历,：,：,抗菌药物,的,的临床应,用,用-20份使用,抗,抗菌素病,历,历。,分级管理,、,、类手,术,术切口使,用,用抗菌药,物,物的选择,和,和用药方,法,法、特殊,类,类抗菌药,物,物的控制,。,。,临床用血-20,份,份用血的,病,病历。,用血申请,、,、输血同,意,意书、用,血,血批准、,输,输血适应,症,症、病历,中,中有关输,血,血反应、,输,输血评估,的,的记录。,CompanyLogo,2.,病 历,质,质 量, 新技,术,术项目、,有,有创诊疗,技,技术的记,录,录, 各专,科,科检查-重症医,学,学科、产,科,科, 门诊,病,病历, 急诊,科,科留观病,历,历,知情同,意,意书,CompanyLogo,我们要把,规,规范病历,书,书写、提,高,高病历质,量,量、强化,医,医务人员,基,基础理论,、,、基本知,识,识、基本,技,技能训练,等,等作为一,项,项重点工,作,作常抓不,懈,懈。,认真总结,经,经验，针,对,对存在的,问,问题和薄,弱,弱环节，,及,及时改进,，,，逐步完,善,善病历质,量,量管理制,度,度，建立,病,病历质量,管,管理长效,机,机制，促,进,进医疗质,量,量持续改,进,进，切实,提,提高临床,医,医疗工作,水,水平。,2.,病 历,质,质 量,CompanyLogo,新技术项,目,目的基本,概,概念：,首次在本,院,院实施的,医,医疗技术,，,，均可认,定,定,为新技术,项,项目，包,括,括诊疗方,法,法、医技,科,科室,的检查方,法,法等。,要求：二,级,级医院每,年,年至少有,二,二三项,新技术项,目,目应用于,临,临床。,协助医务,科,科完成资,料,料的准备,工,工作。,3.,医疗技术,管,管理,CompanyLogo,1.,医疗技术,管,管理符合,国,国家有关,规,规定：,落实医疗,技,技术准入,、,、应用、,监,监督、评,价,价制度，,建,建,立医疗技,术,术损害处,置,置预案及,风,风险预警,机,机制，并,组,组织,实施；对,本,本院开展,的,的内镜诊,疗,疗技术实,施,施准入规,范,范化管,理。加强,对,对有创诊疗,技,技术的管理。,2.,新开展的,医,医疗技术,进,进行全程,追,追踪管理,和,和评价；,3.,建立新技术档,案,案。,4.,制定手术分级管理具体,实,实施细则,和,和管理办,法,法。,3.,医疗技术,管,管理,CompanyLogo,4.,医疗纠纷,的,的管理,医疗纠纷,的,的处理、,总,总结、整,改,改，及其,资料的完,善,善。,整个处理,过,过程，要,体,体现在科,室,室的质控,管理中。,每,每月的科,室,室质控管,理,理总结会,上,上，,要有相应,的,的记录。,CompanyLogo,5.,医疗安全,目,目标,1.,医疗服务,的,的关键环节,，,，腕带的实,施,施、危机,值,值报告制,度,度、危重,病,病人管理,、,、输血与,有,有创诊疗,操,操作、,COPDD,的检测等,。,。,2.,职业防护,艾滋病,的,的职业防,护,护。,3.,病人安全,影像科,对,对病人的,人,人性化关,怀,怀，非医,疗,疗因素引,起,起的意外,伤,伤害事件,的,的防范。,CompanyLogo,4.,围手术期,管,管理,加强围手,术,术期管理,，,，认真执,行,行,手术分级,制,制度。,实施,手术安全,核,核查制度,。加强手,术,术医生、,麻,麻醉科医,生,生和手术,护,护士间的,有,有效配合,与,与沟通，,严,严格防止,手,手术患者,、,、手术部,位,位及术式,错,错误的发,生,生，确保,手,手术安全,管,管理制度,的,的落实。,5.,医疗安全,目,目标,CompanyLogo,5.,服务的流,程,程危重病,人,人的转送,流,流程：,重症哮喘,的,的病人经,急,急诊科抢,救,救后，送,往,往重症,医学科由,谁,谁负责送,病,病人？,抢救药品,的,的准备,电梯的准,备,备,重症医学,科,科的接诊,重症病人,达,达到急诊,科,科时，由,谁,谁接到抢,救,救室？,5.,医疗安全,目,目标,CompanyLogo,涉及的问,题,题：,先通知重,症,症医学科,做,做好准备,工,工作,设置专用,电,电梯,电梯门口,由,由重症医,学,学科医护,接,接诊病人,氧气、抢,救,救药物的,准,准备,抓细节管,理,理,-,医疗质量,的,的管理、,流,流程、应,该,该,由谁做？,怎,怎样做？,5.,医疗安全,目,目标,CompanyLogo,进一步加,强,强重点科,室,室建设：,重症医学,科,科,、,急诊科,、,产房,、,病理科,、,医院,感,感染,管,管理,科,科,、,消毒,供,供应,室,室,等重,点,点科,室,室的,建,建设,和,和管,理,理，,做,做到,人,人员,、,、设,备,备、,设,设施,配,配备,与,与其,功,功能,、,、任,务,务相,适,适应,，,，开,展,展科,学,学、,合,合理,、,、规,范,范的,医,医疗,服,服务,。,。,6.,重点,科,科室,的,的建,立,立与,管,管理,CompanyLogo,急诊,科,科、,重,重症,医,医学,科,科的,技,技能,要,要求,:,CPR,、除,颤,颤仪,、,、临,时,时起,搏,搏器,、,、深,静,静脉,穿刺,、,、动,脉,脉穿,刺,刺、,呼,呼吸,机,机的,使,使用,6.,重点,科,科室,的,的建,立,立与,管,管理,CompanyLogo,四、,医,医疗,质,质量,管,管理,与,与评,审,审,医务,科,科的,准,准备,工,工作,：,：,医院,医,医疗,质,质量,管,管理,的,的系,列,列文,件,件、,本,本身,的,的工,作,作制,度,度、,职,职责,；,；质,控,控管,理,理（,病,病历,检,检查,、,、核,心,心制,度,度专,项,项检,查,查）,、,、医,疗,疗技,术,术管,理,理；,医,医疗,纠,纠纷,处,处理,；,；应,急,急管,理,理、,科,科研,教,教学,等,等被,审,审资,料,料的,准,准备,。,。,根据,医,医院,的,的实,际,际情,况,况制,订,订奖,罚,罚规,定,定。,（,（三,基,基考,试,试合,格,格率,不,不达,标,标,扣,扣,科,科主,任,任！,）,）,CompanyLogo,医务,科,科工,作,作的,重,重要,性,性：,医院,医,医疗,质,质量,管,管理,的,的核,心,心部,门,门，,更,更是,一,一个,服,服务,部,部门,。,。一,定,定要,树,树立,为,为临,床,床一,线,线服,务,务的,理,理念,。,。同,时,时，,医,医务,科,科也,是,是一,个,个政,策,策性,非,非常,强,强、,工,工作,强,强度,非,非常,大,大的,部,部门,。,。,科室,工,工作,是,是医,务,务工,作,作的,基,基础,，,，与,其,其它,职,职能,部,部门,的,的合,作,作是,开,开展,工,工作,的,的纽,带,带。,在,在工,作,作关,系,系方,面,面大,家,家是,平,平等,的,的，,要,要相,互,互尊,重,重。,四、,医,医疗,质,质量,管,管理,与,与评,审,审,CompanyLogo,1.,必须,努,努力,提,提高,自,自身,素,素质,和,和管,理,理水,平,平，,当,当好,医,医院,管,管理,工,工作,的参,谋,谋。,2.,明确,自,自身,的,的职,责,责和,定,定位,，,，建,立,立为,临,临床,一,一线,服,服务,的,的机,制,制，,为临,床,床一,线,线解,决,决问,题,题、,发,发现,问,问题,。,。,3.,紧紧,围,围绕,医,医疗,质,质量,、,、医,疗,疗安,全,全、,多,多部,门,门协,作,作的,模,模式,，,，确,保医,院,院一,年,年一,个,个目,标,标，,不,不断,进,进步,，,，达,到,到持,续,续改,进,进的,目,目标,。,。,4.,熟悉,国,国家,相,相关,的,的法,律,律法,规,规，,符,符合,信,信息,化,化时,代,代的,要,要求,，,，各,项,项,工作,严,严格,按,按照,法,法律,法,法规,去,去做,，,，要,有,有标,准,准，,有,有出,处,处。,5.,抓细,节,节、,重,重临,床,床，,工,工作,有,有计,划,划性,，,，抓,落,落实,，,，认,真,真记,录,录，,及,及,时反,馈,馈，,及,及时,整,整改,，,，及,时,时表,扬,扬。,6.,用心,做,做事,，,，对,工,工作,要,要有,热,热情,。,。,四、,医,医疗,质,质量,管,管理,与,与评,审,审,CompanyLogo,目,录,录,医院评审意义和背景,1,医疗质量与评审,2,评审方法与要求,3,医疗质量与评审,4,迎接医院评审的准备,5,CompanyLogo,等,级,级医,院,院评,审,审仅,是,是医,院,院发,展,展的,外,外部,动,动力,。,。必,须,须通,过,过内,因,因才,能,能真,正,正推,动,动医,院,院发,展,展，,重,重在,长,长效,机,机制,的,的建,立,立。,医院,评,评审,是,是一,个,个艰,苦,苦学,习,习的,过,过程,，,，从,认知,-,掌握,-,熟悉,-,运用,，,，完,成,成飞,跃,跃。,学,习,习的,态,态度,务,实,实避,虚,虚、,扎,扎实,准,准备,。,。,五、,迎,迎接,医,医院,评,评审,的,的准,备,备,CompanyLogo,五、,迎,迎接,医,医院,评,评审,的,的准,备,备,一定,要,要以,高,高度,的,的责,任,任心,，,，厚,实,实,的支,撑,撑材,料,料通,过,过二,甲,甲医,院,院的,评,评审,！,！,一医,是,是坚,强,强的,后,后盾,，,，是,我,我们,的,的,缘分,，,，是,时,时代,赋,赋予,我,我们,的,的责,任,任！,CompanyLogo,质量,与,与安,全,全是,医,医院,管,管理,永,永恒,的,的主,题,题！,质,质量,与,与安,全,全是,患,患者,生,生命,的,的保,障,障！,评,评估,只,只是,手,手段,，,，持,续,续改,进,进才,是,是永,恒,恒！,Company Logo,谢谢!,谢谢观,看,看,/,欢迎下,载,载,BYFAITHI MEANAVISIONOFGOODONECHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHAT PUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES. 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