抗心律失常药(antiarrhythm

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗心律失常药,（,antiarrhythmic drugs,),概述,正常心律：,窦性,心律,频率：,60-90,bpm,规则：,一般每2个心动周期间隔时间均相等,心律失常,(arrhythmia),:,由于,冲动起源,、,冲动传导,异常所致的心跳,节律,和,频率,的紊乱，是一种严重的心脏疾病。,分型：,缓慢型和快速型心律失常,缓慢型心律失常,窦性心动过缓,各种传导阻滞,治疗以,M,受体阻断药,和,受体激动药,快速型心律失常,窦性心动过速,早搏,阵发性心动过速,心房扑动和颤动,心律失常发病和治疗,发病：,很多疾病可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有,45-60,万人；,治疗问题：,不同的心律失常治疗方法不同；,抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。,第1节 心律失常的电生理基础,一 、正常心肌电生理,心肌细胞膜电位,：,静息电位,：极化，膜内较膜外负90mv,动作电位,：先除极后复极,0,相：除极，Na,+,快速内流,1,相：快速复极初期，K,+,短暂外流,2,相：平台期，缓慢复极，Ca,2+,及Na,+,（少量）内流，K,+,外流,3,相：快速复极末期，K,+,外流,4,相：静息期，Na,+,外流，K,+,内流恢复极化状态,APD,：0-3期合称为,动作电位时程,（,a,ction,p,otential,d,uration），主要受K,+,外流速度的影响,心肌细胞,自律细胞：,窦房节、房室节和传导系统心肌细胞；,非自律细胞：,心房和心室肌细胞。,心肌细胞特性：,自律性,传导性,兴奋性,收缩性,快反应和慢反应电活动,心肌病变时，缺血缺氧，可使,快反应细胞,变为,慢反应细胞。,细胞,膜电位,除极,传导,离子变化,快反应电活动,心肌、,传导系统细胞,大,快,快,Na,+,内流,慢反应电活动,窦房结,房室结,心肌病心肌,小,慢,慢,Ca,2+,内流,膜反应性和传导速度,膜反应性：,指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。,膜反应性,膜电位,0相上升,速度,幅度,高,大,快,高,低,小,慢,低,有效不应期,（Effective Refractory Period，ERP）,从开始除极至膜电位恢复到 60 -50mv的时间,在ERP中，细胞对刺激,不,产生,可扩布,的动作电位,反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需,最短,时间,EPR,，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会,二 心律失常的电生理学机制,冲动形成障碍,自律性增高,：自律细胞,4相自发除极,速率加快、,最大舒张电位,变小、自律/非自律细胞,膜电位减小,到-60mv或更小时,后除极和触发活动,冲动传导障碍,单纯性传导障碍,：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）,折返激动（reentry),后除极:,继0相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“,触发活动,triggered activity,”。,早后除极,:发生在2或3相，,Ca,2+,内流增多,引起,迟后除极:,发生在4相，胞内,Ca,2+,过多诱发短暂Na,+,内流,引起,。,折返激动(reentry),指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。,形成折返的条件：,必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径,回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质,从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的,不应期为长,折返激动,可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。,单个折返,早搏,；连续折返,心动过速,、,扑动,；多个微型折返,颤动,。,凡能消除,单向传导阻滞,（改善传导）或使其变为,双向传导阻滞,（加强传导抑制）以及延长,ERP,的药物均可消除折返，具有,抗心律失常作用,第2节 抗心律失常药的基本电生理作用及分类,基本电生理学作用,降低自律性,快反应细胞,4,相,Na,+,内流或慢反应细胞,4,相,Ca,2+,内流；,促进,K,+,外流而增大最大舒张电位,提高阈电位,减少后除极与触发活动,：,早后除极：,Ca,2+,拮抗药,迟后除极,：,Ca,2+,拮抗药,、,Na,+,通道阻滞药,改变膜反应性和传导性,膜反应性改善传导：,K,+,外流,膜电位传导,消除单向阻滞（,苯妥因钠,等）；,膜反应性而,传导：,Na,+,内流,膜电位,传导,单向阻滞变双向阻滞（,奎尼丁,等）,改变,ERP,及,APD,而减少折返,ERP,绝对,/,相对,；使邻近细胞不均一的,ERP,趋向均,一,抗心律失常药的分类,I,类：Na,+,通道阻滞药,Ia类：,适度,阻滞Na,+,通道，,奎尼丁、普鲁卡因酰胺,等,Ib类,：,轻度,阻滞Na,+,通道，,利多卡因、苯妥因钠,Ic类：,重度,阻滞Na,+,通道，,普鲁帕酮、氟尼卡,II,类：,-,肾上腺素受体阻断药，,普奈洛尔,等,III,类：,选择性延长复极过程的药：,胺碘酮,IV,类：,Ca,2+,拮抗药，,维拉帕米,等,其他,类：,腺苷,第3节 常用抗心律失常药,奎尼丁(quinidine),药理作用,降低自律性,：减少4相Na,+,内流；对异位节律作用较强。,减慢传导速度,：降低0相最大速率和膜反应性；使P-R间期延长，QRS波增宽。,延长不应期,：减少K,+,外流；,延长Q-T间期,对植物神经的影响,：阻断,受体；抗胆碱作用,奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图,为正常情况,-,为给奎尼丁后情况,奎尼丁的临床应用,特点,：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。,临床应用,：,转复和预防心房颤动和扑动,转复和预防室上性和室性心动过速,治疗频发室上性和室性早搏,奎尼丁的不良反应,胃肠道,:,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲,金鸡纳反应,：胃肠道反应,+CNS,症状,(,耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）,过敏反应,：血管神经性水肿、血小板,等,心血管反应,：低血压、心衰、心律失常等,奎尼丁晕厥或猝死,：偶见，严重；病人出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：,人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等。,静滴,异丙肾上腺素,或注射,阿托品,：使心率增快,110bpm,补充,碳酸氢钠,或,乳酸钠,，促进,K,+,进入细胞,静脉,补钾及补镁,：使复极趋于一致,奎尼丁的应用注意事项,收缩压明显下降（,12kPa,）、,心率减慢（,60bpm,）、,QRS,时限延长,25% 50%,，均宜停药观察。,用本药复律时,病人必须住院,。,心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用,药物相互作用：与,药酶诱导剂,合用时可加速其代谢；与,地高辛,合用时应减少,地高辛,的用量；与,普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁,合用时应减少本药的用量。,Ib,类：利多卡因、苯妥因钠、美西律,轻度降低,0相,上升最大速率，略能减慢传导速度；在,特定条件下,且能,促进传导,。,抑制,4相Na,+,内流，降低自律性。,促进,K,+,外流,，缩短复极过程，且以缩短,APD,更为显著。,利多卡因(lidocaine),药理作用,降低自律性,：蒲氏纤维,减慢或加速传导,治疗量,当胞外,K,+,较高时,减慢传导；,对血,K,+,降低或受损而部分除极的心肌，因,促,K,+,外流使蒲氏纤维超极化,加速传导,相对延长,ERP,：,阻止,2,相少量,Na,+,内流所致,。,临床应用:,窄谱,，用于,室性心律失常,，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为,首选药,；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。,不良反应:,发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统症状。,苯妥因钠(phenytoin),商品名为大仑丁(dilantin),药理作用,与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na,+,-K,+,-ATP酶。,主要用于,室性心律失常,，尤其是,洋地黄中毒,所致的更为有效（,首选药,）；对其它原因引发的室性心律失常也有效。,不良反应,：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。其他见第15章,Ic类：氟卡尼(flecainide) 普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平),重度阻滞,Na,+,通道，能明显,降低,0相上升最大速率而,减慢传导,速度。,抑制4相Na,+,内流而,降低自律性,广谱,，对室上性和室性心律失常均有效,有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。,II,类药,肾上腺素受体阻断药：,普奈洛尔,(propranolol,心得安)和,美托洛尔,（metoprolol）,药理作用（,阻断,1,受体、,Na,+,通道；,）,降低自律性：窦房结、房室结,减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。,对房室结ERP有明显延长作用,临床应用,室上性心律失常,：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（,首选,）。,室性心律失常,：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率,25%,III类,延长APD的药物：,胺碘酮,(amiodarone,乙胺碘呋酮,),药理作用,：阻滞Na,+,、Ca,2+,、K,+,通道，阻断,和,受体作用。,降低自律性,：窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na,+,、Ca,2+,通道，阻断,受体。,减慢传导速度,：蒲氏纤维、房室结；阻滞Na,+,、Ca,2+,通道。,显著延长APD、ERP,：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞K,+,及失活态Na,+,通道。,胺碘酮,的临床应用,广谱,、作用强，可用于室上性及室性心律失常,阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律,室性心律失常：早搏、室速,胺碘酮,的不良反应,甲状腺功能亢进或低下,角膜黄色微粒沉淀,肺间质纤维化：,0.5-1.5%, 预后严重。,皮肤对光敏感,心律失常：,窦性心动过缓、房室传导阻滞等。,IV,类药,Ca,2+,拮抗药（,维拉帕米,，verapamil),抗心律失常作用,降低自律性、减少后除极及触发活动,：窦房结、房室结,减慢传导,：窦房结、房室结,延长有效不应期,临床应用,对阵发性室上速效好而快,（首选药）,对房扑和房颤可减慢心室率,对大部分室性心律失常无效,其他类抗心律失常药,腺苷,药理作用,：,降低自律性,：与其受体A结合后激活与G蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，房室结,减慢传导和延长ERP,抑制早后和晚后除极,扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量,在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用,腺苷的临床应用和不良反应,临床应用,：阵发性室上速，包括WPW综合征,不良反应,：极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常,抗心律失常药所致心律失常作用,现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常,机制与心律失常机制相同,Ic类抗心律失常药易于引起严重的心律失常,其次为某些III类抗心律失常药非抗心律失常药也可致心律失常,LQTs（遗传性和药物性）的存在易于导致心律失常,降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等,第4节 快速型心律失常的药物选用,选用抗心律失常药物应该考虑的因素：,心律失常的类别,病情的紧迫性,患者的心功能,医师对各个药物的了解及用药经验,药物治疗心律失常的目的：,恢复并维持窦性节律,减少或取消异位节律,控制心室频率，维持一定的循环功能,各种快速型心律失常的选药,窦速：,对因治疗，受体阻断药或者维拉帕米,房颤或房扑：,转律用奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用，防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。,房早：,必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,阵发性室上速：,先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮,室早：,必要时用普鲁卡因胺，丙吡胺，美西律，妥卡尼等,室颤：,利多卡因，普鲁卡因胺（心内注射）,思考题,1.,简述抗心律失常药的基本电生理作用。,2.,简述抗心律失常药的分类及各类代表药物。,3.,简述奎尼丁、利多卡因、苯妥因钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米抗心律失常作用特点及临床应用。,