一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房,广州医科大学附属第四医院急诊科,吴美娜,1,病情回顾,患者李忠,X,，女，,61,岁，因,“,咳嗽咳痰伴呼吸困难三天，加重半小时,”,于,2014-1-14 14,：,:00,由家属,开车,送至我科,来诊,。,2,到,急,诊时患者神志呈浅昏迷状态，呼吸极度困难，面色苍白，口唇发绀，即,予,车床,取半卧位，,并同时呼叫医生，入抢救室监护、面罩吸氧,6L/min,，心电监护示心率,34,次,/,分,，血压测不出，,SPO2,为,34%,，瞳孔左侧为,4mm,，对光反射迟钝，右侧,为不规则圆,，,对光反射消失。,即通知科主任进,行,抢救，予患者建立静脉通路,。,3,14:02,分患者突然出现呼吸心跳停止，,口腔见粉红色泡沫痰涌出，入抢救室,给予,平卧位，予,胸外心脏按压，,吸痰，,球囊辅助通气，予肾上腺素静注，抽血化验，并予碳酸氢钠,静滴,，,14:08,患者恢复,窦性心率,71,次,/,分，,予,暂停胸外心脏按压，予阿托品静注，血,压,100/81mmhg,。,14:14,予经口气管插管接呼吸机通气，气道吸出较多黄白伴血丝粘痰，,SPO2,升至,100%,，口唇甲床变为红润，患者仍为昏迷状态。,4,14:16,予甲强龙,40mg,静注，,14:25,再次予甲强龙,80mg+NS100,静脉滴注，并予氨茶碱,0.25g+NS30ml,静脉泵人,4ml/h,。,14:46,予患者观察瞳孔时，一护士对患者右眼提出疑问怀疑为白内障改变时，此时患者神志突然转清醒，点头示意右眼为白内障手术改变，护士即予患者心理护理及解释插管的重要性。患者心率波动,99-108,次,/,分，血压波动,140-150/78-89mmhg,，,SPO2,为,100%,，遵医嘱予患者停留胃管及尿管后于,15:15,转入,ICU,治疗。,5,既往史：,糖尿病,、,糖尿病肾病,及高血压多年,，家属述去年曾发生过一次类似呼吸困难发作也是曾抢救过，,以往有类似气喘的经历。,当时诊断是肺炎。,最近夜里经常难以平卧，端坐呼吸。,6,相关检验报告：,血常规,：,大致正常,。,血气分析：,PH,6.909,，,PCO,2,为,88.7,mmHg,，,标准碳酸氢根,13.1,，实际碳酸氢根,为,17.9,mmol/L,，,PaO,2,178.5,mmHg,。（抢救时采血）,血生化,+,肝功,+,肾功,+,心肌酶,示：尿素氮,14.9,mmol/L,，,肌酐为,240,umol/L,，葡萄糖,13.4mmol/L,，肌酸激酶,469,U/L,，,乳酸脱氢酶,326,U/L,，,羟丁酸为,272,U/L,，,淀粉酶为,30,U/L,。,7,体征及复苏后心电图：,双肺呼吸音粗，可闻及,哮鸣音及湿罗音,，双下肢水肿。,8,治疗措施：,心肺复苏,药物治疗,气管插管术,9,查房目的：,急诊常见呼吸困难的原因及抢救流程？,如何用,2010,版,CPR,的操作流程来指引呼吸心跳骤停患者的临床抢救？,CPR,的注意事项？,当抢救呼吸心跳骤停患者，如何选择静脉用药的通路？,气管插管人工气道建立后，我们如何判断气管插管的位置正确？,该病人的血气分析提示了什么情况？,10,急诊常见呼吸困难的原因,1.,呼吸系统疾病：,上气道阻塞：喉及气管内异物、喉水肿或肿物；,支气管及肺部病变：如急性支气管炎、支气管哮喘、,COPD,、肺炎、急性肺损伤、,ARDS,、急性肺水肿、肺栓塞；,胸廓及纵膈疾病：如呼吸肌及膈肌麻痹、纵膈气肿及肿瘤。,胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液。,11,2.,循环系统疾病：如急性左心衰、急性冠脉综合征、,心肌炎、严重心律失常、心功能不全、心包积液等。,3.,中毒：如有机磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤。,4.,中枢神经系统疾病：如脑出血、脑炎、颅脑外伤等。,5.,神经精神及肌病性因素：如癔病、过度通气综合征、,重症肌无力等。,6.,血液内分泌系统疾病：,如重度贫血、甲亢危象、尿毒,症、糖尿病酮症酸中毒等。,12,在急诊,30%-70%,的呼吸困难都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有过心力衰竭最为有用。但是呼吸困难还有其他那么多的原因，在急诊如何快速的识别和评估呼吸困难的患者呢？,流程图,13,心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的区别,14,呼吸困难原因未明时抢救流程,保持呼吸道通畅。,氧疗，必要时插管。,改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素治疗。,兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下,使用。,纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱。,心电监测、心电图及血气分析。,完善检查，明确病因。,交代病情，告病危。,15,心肺复苏（,黄金,4,分钟！）,时间就是生命早,CPR,从理论上来说，对于心源性猝死者,心搏骤停,1,分钟,内实施,CPR-,成功率,90%,心搏骤停,4,分钟,内实施,CPR-,成功率约,60%,心搏骤停,6分钟,内实施,CPR-,成功率约,40%,心搏骤停,8,分钟,实施,CPR-,成功率约,20%,且侥幸存活者可能已,“,脑死亡,”,心搏骤停,10,分钟,实施,CPR,成功率几乎为,0,16,立即确认心脏停止并启动,EMS,尽早,CPR,，并强调,先做胸部按压,进行快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后处理,2010,版,CPR,指南生存链,17,2010,版,CPR,操作步骤,从,A-B-C,变更为,C-A-B,！,通气之前实施胸外按压,18,正确的按压（定位、深度、频率）,定位：,胸骨中下,1/3,交界处,深度：,成人胸骨的压下深度至少,5,cm,，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的,13,快速按压,：频率,100,次,/,分,19,心脏骤停诊断注意事项：,心脏骤停的诊断主要是依据临床体征，除了检查评估患者的无反应性，包括意识突然丧失、自主呼吸停止，颈动脉波动消失，肢体活动和咳嗽反射均丧失外，还应将临终呼吸作文心脏骤停的表彰之一。若患者出现,“,无反应、且无呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）,”,等征象，据此足以确立心脏骤停的诊断，而应立即进行,CPR,。,20,CPR,时如何保持患者的呼吸道通畅？,该患者心跳呼吸停止时出现口腔涌出粉红色泡沫痰，在第一时间实施了心脏按压后，接着保持气道的通畅是非常重要的。,：即刻予患者头偏向一侧,：同时启动负压吸痰，（注意给氧）。,：吸痰完毕，开放气道：,仰头,-,抬颏法,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,21,球囊面罩通气,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端,手法：,EC,手法固定面罩,1,、,C,法,左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。,2,、,E,法,中指,无名指和小指放在病人下颌角,处,向前上托起下颌，保持气道通畅。,3,、用右手挤压气囊,1L,球囊,的,1/2,2,/3,胸廓扩张，,送气时间超过,1s,注意给氧流量：,大于,10L/min,。,22,双人,双人,单人,23,心肺复苏的影响因素,心肺复苏成功率的影响因素较多,!,主要为：,患者年龄、原发病、心跳骤停时间、地点、是否气管插管等。,其中,心跳骤停时间、气管插管及心源性基础疾病,是影响心肺复苏的关键因素,!,而,年龄及复苏地点,则是影响的重要因素。,24,药物治疗（静脉通道的位置对抢救有影响吗？）,肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、氨茶碱。,经研究循证，在心脏骤停时即使胸外心脏按压，流至下肢的动脉血流量不多，静脉回流量也少，下肢静脉给药多数无效。中心静脉置管给药循环至心脏时间为,100s,，但放置中心静脉导管至少需要,5min,，往往会打断胸外按压并会出现并发症。上肢近心端静脉给药循环至心脏时间为,118s,，易操作，为首选。,上肢给药首选肘部大静脉，其次为颈外静脉，静脉注药采取,“,弹丸式,”,给药。（即给药后快速推入晶体液,10-20ml,），加速药物循环。,25,气管插管,气管插管后为何要判断气管插管的,正确位置,？,26,成人男性一般插入,21-24cm,，女性为,21-22cm,，气管导管置入后用呼吸球囊给病人通气，检查双侧肺呼吸音及胸部起伏幅度。,如果胃区见隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内，需立即拔出导管，重新插管。,如果双肺呼吸音不对称，说明插管过深，单肺通气，需调整位置。,27,请问该病人的血气分析提示了什么？,PH,6.909,酸血症,PCO2,为,88.7,mmHg,通气不足（呼吸性酸中毒）,实际碳酸氢根,AB,17.9,，标准碳酸氢根,SB,13.1,AB SB ;AB/SB 1,，提示患者有呼吸性酸中毒,合并代谢性酸中毒。,通常在严重哮喘时发生。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与,CO2,潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使,pH,回升。,28,护理问题,窒息的危险：与意识障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增加、清理无呼吸道无效以及舌后坠有关。,意识障碍：与呼吸心跳骤停致脑部缺氧有关。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、大小便失禁有关。,感染的危险：与机体抵抗力下降、各种导管的留置等因素有关。,潜在并发症：消化道出血、坠积性肺炎。,语言障碍：与气管插管的留置有关。,29,护理措施,窒息的危险：加强气道护理，密切监护生命体征变化，遵医嘱留置胃管进行胃肠减压。,意识障碍：加强基础护理，严密监测病情变化。,皮肤完整性受损：遵医嘱留置尿管，及时清理患者的排泄物，病情稳定时加强翻身护理及皮肤护理。,语言障碍：及时和患者家属沟通说明，当患者神志转清后第一时间应对患者进行心理沟通，让其配合治疗，叫家属陪护并安慰患者，减轻患者的恐惧感。,30,谢谢大家,!,谢谢大家,谢谢大家！,31,