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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,烧伤总论,定义 狭义:是指单纯由高温所造成的热烧伤.,广义:是指由物理以及化学因素等各种因子所引,起的烧伤.,皮肤结构,病理生理,:,严重程度取决于.,1.,热源温度和受热时间相关间,2.病人机体条件相关相关 3.组织对热力的传导不良,各种生物活性物质的产生引起机体各种反应,1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释出增加,2炎症介质：缓激肽、补体碎片(,C3a、C5a,等)、组胺、色胺等释出,(一),局部病变,.(二),全身反应,皮肤结构,1,表皮,1,基底层,2,棘层,3 3,颗粒层,.4 4,透明层,.5 5,角质层,真皮,.,1,乳头层 表皮的代谢和营养,.2,网状层,95%,胶原纤维 弹力 网状 纤维 支持联系作用,皮下组织,附属器官,生理功能,1,保护和防御,.2,体温调节,.3,呼吸,.4,解毒和排泄,.5,感觉作用,烧伤总论,(,皮肤结构图,),烧伤的病理生理,分三期,急性体液渗出期（休克期）：渗出3648小时,早期低血容量性休克，2-3小时最为急剧，8小时高峰，48小时间恢复.,感染期：烧伤特点是广泛生理屏障損害,又有广泛的坏死组织和渗出,是微生物良好的培养基.,首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感染.外界细菌广泛侵入.,另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.,大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过10,5,/,g，,早期即可并发烧伤创面脓毒症。,修复期：,烧伤局部病变,不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活发生变质坏死，而后脱落成痂甚至炭化,毛细血管,充血渗出、血栓形成,水泡水肿,全身反应,面积小，除疼痛外对全身影响不明显,(,一,),血容量减少，,24,48,小时内毛细血管通透性增高,血浆渗出到组织第三间隙、水泡内、体表外,除局部外，体液炎症介质的作用也使血管通透性增高，加重体液渗出,皮肤屏障缺失,水分蒸发加速，加重脱水。,血容量减少,-,神经内分泌调节,泌尿减少,（二）能量不足和负氮平衡,（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变后易破坏,血红蛋白尿,贫血，,（四）免疫功能降低,并发症的发生,1,休克：早期,-,低血容量性休克,感染期,脓毒性休克,强烈刺激,立即休克,2,脓毒症：（,1,）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷,（,2,）白细胞功能免疫功能减弱,感染重,-,败血症,-,脓毒性休克,3,肺部感染和急性呼吸衰竭,:,原因：呼吸道粘膜损伤,，,痰液存留,，,胸腹部烧伤后非顺应性降低，影响唤气功能,，,肺不张,，,败血症,.,4,急性肾功衰竭：,低血容量,-,肾血流量降低,-,尿量减少,-,肾缺血休克,游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素,-,肾损害，肾小管坏死,5,应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害,6,其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等,.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,（2）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。,深二度烧伤，创基红白相间,植皮(游离皮片移植3),植皮(游离皮片移植3),植皮（游离皮片移植1）,微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固定及微粒植皮,若出现反常，应加快补液。,或III烧伤面积10%-19%；,2去痂:时机 切痂和削痂 脱痂,（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变后易破坏血红蛋白尿贫血，,II以上需做创面清创术。,1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释出增加,尿量不小于每小时20ml；,达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼,热源温度和受热时间相关间,疱皮已部分脱落，创基红润,植皮(游离皮片移植4),三度烧伤，创面为焦痂.,临床表现和诊断,临床表现和诊断,烧伤的面积 :手掌法、新九分法,烧伤的深度 ：一度、浅二度、深二度、三度,严重性分度 :轻度 中度 中度 特重度,面积的估计,手掌法,:,以伤者本人的一个手掌,(,指并拢,),占体表面积,1%,估计,新九分法,烧伤的深度、临床表现和诊断,烧伤程度,深度,病理,临床表现,愈合过程,一度（红版）,表皮浅层，生发层健在，再生能力强,局部血管扩张充血渗出,轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状,3,7,日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕,浅二度（水疱性）,表皮生发层，真皮乳头层,血浆渗出积于表皮和真皮之间,剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显,1,2,周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕,深二度,真皮有附件残留,局部组织坏死，皮下层渗出明显,痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间,3,4,周，瘢痕愈合,三度（焦痂）,达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼,皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂,皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管,2,4,周后焦痂脱去形成肉牙创面，小则斑痕愈合，大则需整形植皮手术,(7)血压和脉压的变化,脉压变小是休克较早的表现。,特重：烧伤总面积50%以上，或III烧伤面积20%以上，或已有严重并发症。,特重：烧伤总面积50%以上，或III烧伤面积20%以上，或已有严重并发症。,2 脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷,病理:强烈血管收缩 冰晶形成 发生在冻融后血管扩张充血渗出,血栓形成,中心体温降低使重要组织器官功能降低导致死亡,三度烧伤，创面为焦痂.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状,近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。,首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感染.,广义:是指由物理以及化学因素等各种因子所引,自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植,（3）抗生素应用选择：动态菌群。,供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮20余次，而不影响毛发生长。,真皮 .,深二度烧伤，创基红白相间,I烧伤保持清洁和防止再损伤；,2 体液主要为蛋白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症,(一)血容量减少，2448小时内毛细血管通透性增高,另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.,3代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存,真皮 .,一度和浅二度烧伤,浅二度烧伤，疱皮完整,疱皮已部分脱落，创基红润,深二度烧伤,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度,三度烧伤（,1,）,三度烧伤，创面为焦痂,.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,三度烧伤（,2,）,可见粗大的栓塞血管,烧伤的严重性分度,轻度：,II,烧伤面积,9%,以下,中度：,II,烧伤面积,10,29%,或,III,烧伤面积不足,10%,重度：烧伤总面积,30%-49%,；或,III,烧伤面积,10%-19%,；或,II,和,III,烧伤总面积虽不到上诉百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。,特重：烧伤总面积,50%,以上，或,III,烧伤面积,20%,以上，或已有严重并发症。,烧伤治疗,（一）治疗原则,（二）现场急救,(,三,),初期处理,（四）创面处理,1,创面的包扎与暴露,2,去痂,:,时机 切痂和削痂 脱痂,3,植皮,:,皮片种类 移植方法 失败原因,(,五,),全身治疗,烧伤的治疗原则,1,早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克,2,深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖,3,及时纠正休克，控制感染,4,形态功能恢复,烧伤的现场急救,1,迅速脱离热源,2,保护受伤部位,3,维护呼吸道通畅,4,镇静止痛，抗休克,5,伤员的后送与住院处理,烧伤的初期处理,I,烧伤保持清洁和防止再损伤；,II,以上需做创面清创术。,（,1）,轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁创面，创面用药；,（2）,中、重度烧伤：了解病史，生命,体征并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度,制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面积烧伤用暴露疗法。,创面的处理,I,烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。,小面积浅,II,清创后，如水泡完整，应予保留，如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。,深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。,大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源。,烧伤的,包扎与暴露,包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有,3,5,厘米厚,包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者,优点：减轻疼痛,防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿,。,缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料,暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温,25,0,30,0,为宜）使创面烤干，有利于防治感染。,暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。,暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。,严重性分度 :轻度 中度 中度 特重度,（二）能量不足和负氮平衡,近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。,暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。,感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量,剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显,疱皮已部分脱落，创基红润,剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显,4解毒和排泄 .,皮肤结构,轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状,一 非冻结性冷伤(冻疮):由10度至冰点以上低温加潮湿条件造成,(冻疮 战壕足 浸渍足),（1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。,低血容量-肾血流量降低-尿量减少-肾缺血休克,2 体液主要为蛋白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症,大面积III烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒皮、网状皮片,广义:是指由物理以及化学因素等各种因子所引,（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变后易破坏血红蛋白尿贫血，,烧伤总论(皮肤结构图),植皮(游离皮片移植4),(5)恶心呕吐：出现也较早,其原因也是脑缺氧。,烧伤后切痂（,1,）,左上肢切开减张,胸部切开减张,双下肢切开减张,烧伤后切痂,(2),深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术。,植皮,皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮,自体皮移植方法：,游离皮片移植,、,皮瓣移植,（带蒂皮瓣、游离皮瓣）,大面积,III,烧伤植皮术：,大张异体皮开洞嵌植自体皮,、,自体微粒皮,、网状皮片,失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量,感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴,植皮（游离皮片移植,1,）,供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮,20,余次，而不影响毛发生长。,植皮,(,游离皮片移植,2),自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。,植皮,(,游离皮
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