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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,辽源市卫生局,*,单击此处编辑母版标题样式,*,辽源市卫生局,*,重庆医科大学附属第一医院綦江医院,重庆市綦江区人民医院,质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用,綦江区人民医院药学部,一、质子泵抑制剂（,proton-pump inhibitors,PPIs,）概述,抑制胃酸,奥美拉唑,20-40mg/d,兰,索拉唑30mg/d,泮托拉唑,40mg/d,雷贝拉唑,10mg/d,埃索美拉唑,20-40mg/d,服药一周均可抑制,24,小时胃酸量的,90%,PPIs,的药理作用,抑制胃酸,奥美拉唑,20-40mg/d,兰,索拉唑30mg/d,泮托拉唑,40mg/d,雷贝拉唑,10mg/d,埃索美拉唑,20-40mg/d,服药一周均可抑制,24,小时胃酸量的,90%,PPIs,的药理作用,不同药物的抑酸能力,重庆市綦江区人民医院,抗酸药：胃内,PH,大于,4,的时间仅为,4,小时,H2,受体拮抗剂：胃内,PH,大于,4,的时间仅为,8,小时,质子泵抑制剂：胃内,PH,大于,4,的时间为,18,小时,PPIs,的临床应用,重庆市綦江区人民医院,药物,疾病,胃溃疡,十二指肠溃疡,反流性食管炎,根除,HP,上消化道出血,奥美拉唑（口服、注射）,20-40mg,20-40mg,20-60mg,20-40mg,首剂,80mg,静脉推注，以后,8mg/h,维持。,兰索拉唑（口服）,30mg,30mg,30mg,30-60mg,泮托拉唑（口服、注射）,40mg,40mg,40mg,40mg,雷贝拉唑（口服）,20mg,10-20mg,20mg,埃索美拉唑（口服、注射）,20-40mg,20mg,首剂,80mg,静脉推注，以后,8mg/h,维持。,对,CYP2C19,的抑制作用,CYP2C19,抑制剂中，,PPIs,效果由强至弱排泄依,次为：奥美拉唑,兰索拉唑,埃索美拉唑,泮托拉,唑,雷贝拉唑（最弱）。,重庆市綦江区人民医院,PPI,在特殊人群中的应用,人群,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,妊娠期用药,C(,禁用,),B,B,（国内禁用）,B,B,乳汁排泄,有,有,有,有,不明,/,停止哺乳,儿童,不推荐使用。婴幼儿禁用。国外用于,1,岁以上儿童。,不推荐使用，国外用于,1,岁以上儿童。,无临床资料，婴幼儿禁用。国外用于,1,岁以上儿童。,不推荐使用,无临床资料，国外用于,1,岁以上儿童。,老年人,无需调整,15mg/,日,无需调整,无需调整,无需调整,肾功能不全者,无需调整,15mg/,日,无需调整,无需调整,严重者慎用,肝功能不全者,严重者酌情减量，不超过,20mg/,日,15mg/,日,严重者慎用，不超过,20mg/,日,严重者慎用,慎用，严重者日剂量,20mg,。,PPIs,的不良反应,长期应用（,1,年）,胃嗜铬细胞增生和类癌形成,血清铁、,VitB12,和白细胞等下降。,髋骨骨折,常见,消化系统（腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心、肠道菌群紊乱）,中枢神经系统：头痛、头晕,泌尿、内分泌、造血等,严重和新的,横纹肌溶解,致幻觉,1.,抑制胃酸分泌，胃内,PH,值发生变化，影响其他药物吸收。,如奥美拉唑,20,mg po qd,+,琥珀酸亚铁,0.2,g po tid,奥,美拉唑,20,mg po qd,+,多潘立酮,10,mg po tid,2.,主要通过,cyp450,酶代谢，影响其他药物的代谢。,如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用,PPIs,的药物相互作用,二、质子泵抑制剂预防应激性溃疡,(stress ulcer,SU),的应用,应激性溃疡（,stress ulcer,，,SU,）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防,SU,的救治危重症患者不可忽视的环节。,应激性溃疡,（,1,）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称,Cushing,溃疡）,（,2,）严重烧伤，烧伤面积,30%,（又称,Curling,溃疡）,（,3,）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分,16,分）（,4,）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官移植术，手术时间在,3,小时以上者）（,5,）脓毒症 （,6,）多脏器功能障碍综合征（,MODS),（,7,）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 （,8,）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 （,9,）心脑血管意外,诱发,SU,最常见的应激源,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（,2015,版）中华医学杂志,2015.95,（,20,）,1555.1557,1,、具有以下一项高危因素应使用预防药物；,（,1,）呼吸衰竭（机械通气时间,48h);,（,2,）凝血机制障碍：国际标准化比值（,INR,）,1.5,血小板,正常值,2,倍；,（,3,）,1,年内有消化道溃疡或出血病史；,（,4,）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分,10,分）；（,5,）严重烧伤（烧伤面积,30%,）；（,6,）严重创伤、多发烧（创伤程度评分,16,）；,应激,ICU,危重患者预防,su,的指征,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（,2015,版）中华医学杂志,2015.95,（,20,）,1555.1557,应激性粘膜病变预防与治疗,-,中国普外科专家共识（,2015,）中国实用外科杂志,2015,1,、具有以下一项高危因素应使用预防药物；,（,7,）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长,(3h),等；,（,8,）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；,（,9,）急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),；,（,10,）休克或持续低血压（持续低血压,30min,指收缩压,40mmHg,）；,（,11,）脓毒症；（,12,）心脑血管意外；（,13,）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。,ICU,危重患者预防,su,的指征,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（,2015,版）中华医学杂志,2015.95,（,20,）,1555.1557,应激性粘膜病变预防与治疗,-,中国普外科专家共识（,2015,）中国实用外科杂志,2015,2,、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物：,（,1,）,ICU,住院时间,1,周；,（,2,）粪便隐血持续时间,3d;,（,3,）,大剂量使用糖皮质激素（剂量,氢化可的松,250mg/d,）（,4,）合并使用非甾体类抗炎药,ICU,危重患者预防,su,的指征,1.,积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。,2.,加强胃肠道监护：,可插入胃管，定期定时监测胃液,PH,值，必要时进行,24h,胃内,PH,监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。,3.,应尽早肠内营养：,早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防,su,有重要作用。,预防,SU,的策略和措施,4.,高度重视围手术期处理，,尽量去除应激性溃疡的危险因素，并采用快速康复措施减轻手术应激；对于需要急诊手术的严重创伤、严重感染或感染性休克病人，应遵循损伤控制外科理念，避免在危重症基础上增加过重的手术应激，争取以最小的创伤控制病情，待病情稳定后再择期进行确定性手术。,5.,药物预防的目标是控制胃内,ph,4,。,研究证实质子泵抑制剂（,ppi,）能够迅速改变胃内酸性环境（,ph6,）。,预防,SU,的策略和措施,可选择的药物包括：,抗酸药、胃粘膜保护剂、组胺,-2,受体拮抗剂（,H2RA,）、质子泵抑制剂（,PPI,）等。,1.,具备应激源但不具备高危因素的低风险人群：,H2RA,类：法莫替丁,20mg,雷尼替丁,150mg,，西咪替丁,400mg,，均,1,次,/d,（药效可持续,12h,）。并依据药物经济学原则选择药物。,预防,SU,的药物选择,2.,具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：,（,1,）,H2RA,类：法莫替丁,20mg,，雷尼替丁,150mg,，西咪替丁,400mg,，均,2,次,/d,。,（,2,）,PPI,类：奥美拉唑,20-40mg,，,qd,，兰索拉唑,30mg,，,qd,，泮托拉唑,40mg,，,qd,，雷贝拉唑,10-20mg,，,qd,，埃索美拉唑,20-40mg,，,qd,，,首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。,并依据药物经济学原则选择药物。,对于非,ICU,的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给药。,预防,su,的药物选择,预防,SU,的药物选择,3.,具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险人群：,静脉给予奥美拉唑,40mg,，,q12h,；艾索拉唑,30mg,，,q12h,；泮托拉唑,40mg,，,q12h,；埃索美拉唑,40mg,q12h,。并依据药物经济学原则选择药物。,对于非,ICU,的高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注,PPI,，使胃内,PH,迅速上升至,4,以上，药物的用法同上。,4.,对拟做重大手术的患者，估计术后有并发,SU,可能者：,手术前开始应用口服,PPI,或,H2RA,以提高胃内,PH,值。（,1,）,H2RA,类：法莫替丁,20mg,，雷尼替丁,150mg,，西咪替丁,400mg,，均,2,次,/d。,（,2,）,PPI,类：奥美拉唑,20-40mg,，,qd,，兰,索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，qd,埃索美拉唑,20-40mg,，,qd,，首选口服，,不能口服者才考虑静脉给予。,并依据药物经济学原则选择药物。,预防,su,的药物选择,发生,SU,的药物治疗,一旦发生,su,出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血：,推荐使用,PPI,针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂,80mg,静脉推注，以后,8mg/h,维持。视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。,目前尚无明确的预防,SU,停药指征，建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防,SU,停药时机。,对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。,预防,su,的停药时间,抗血小板药物,非甾体抗炎药,糖皮质激素,药物相关性胃肠黏膜损害的质子泵抑制剂应用,抗血小板药物相关胃肠粘膜损害的,PPIs,预防应用的建议,PPIS,是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物优，于米索前列醇等黏膜保护剂和,H2RA,。,建议根据患者具体情况，决定,PPI,联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前,6,个月联合使用,PPI,，,6,个月后改为,H2RA,或间断服用,PPI,。,2009,年至今，美国,FDA,与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥美拉唑（及埃索美拉唑）联合应用，但是不包括其他,PPI,。,抗血小板药物相关胃肠黏膜损害的,PPIs,预防应用的建议,约,15%-30%,应用,NSAIDs,和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡，其中,2%-4%,的患者可能发生溃疡出血或穿孔。,NSAIDs,溃疡并发症预防建议,NSAIDs,溃疡并发症预防建议,风险等级,危险因素,预防建议,高风险,1.,曾有特别是近期发生溃疡并发症,停用,NSAIDs,和阿司匹林，如不能停用，则选用选择性,COX-2,抑制剂加高剂量,PPI,2.,存在,2,个以上危险因素,中风险（,1-2,个危险因素）,1.,年龄,65,岁,单独选用选择性,COX-2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,加,PPI,2.,高剂量,NSAID,和阿司匹林（包括低剂量）治疗，
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