呼吸机相关性肺炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator-associatedpneumonia，VAP),邱海波 杨从山,11/27/2024,1,内容概要,概念,病原学,危险因素,发病机制,诊断,治疗,预防,11/27/2024,2,概念,气管插管或气管切开,机械通气48小时后,撤机拔管48小时内,新的肺实质感染,医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华,外科杂志,2004,42:1519-1521,11/27/2024,3,Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97,VAP对预后的影响,11/27/2024,4,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903,11/27/2024,5,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌),晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,11/27/2024,6,危险因素,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903,11/27/2024,7,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗；,本次住院5天以上；,社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,存在卫生保健相关性肺炎危险因素：,最近90天内住院2天以上；,居住在护理之家或扩大护理机构；,家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；,30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；,家庭成员携带多药耐药菌,5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,11/27/2024,8,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸,吸入含有细菌的微粒,血行感染,由周围脏器直接感染而来,气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,11/27/2024,9,诊 断,判断是否存在肺炎,依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等,明确感染的病原微生物,11/27/2024,10,诊断方法,金标准：,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊断标准,(常用）,临床肺部感染评分(CPIS),11/27/2024,11,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影,同时满足下列两项或两项以上：,发热,白细胞升高或降低,脓性痰,敏感性为69%，特异性为75%,11/27/2024,12,临床肺部感染评分,(clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养,总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准,与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,11/27/2024,13,简化的临床肺部感染评分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5 且 38.4,38.5 且 38.9,39.0 或 36.0,血白细胞，mm,-3,4000且 11000,11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，mmHg,240 或存在 ARDS,240 且无 ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性(或斑片状)浸润,局灶性浸润,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82,11/27/2024,14,微生物学诊断,细菌浓度,PSB：10,3,CFU/ml,BAL：10,4,CFU/ml,ETA:10,6,CFU/ml,痰涂片革兰染色,(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个),微生物学培养和药敏,11/27/2024,15,Depuydt PO,et al.Crit Care Med 2006;34:653659,Select appropriate AB,Survcillance assisted vs Strictly empirical,11/27/2024,16,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度,血清前降钙素,C反应蛋白(CRP),11/27/2024,17,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,11/27/2024,18,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用,呼吸道不显性失水250,ml/24h,注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH,2,O/L),相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时,应携带的潮湿气体相比的相对比例,(%),11/27/2024,19,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,11/27/2024,20,痰液的引流,吸痰,体位引流,11/27/2024,21,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,11/27/2024,22,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况,患者的年龄、肝肾功能,本科室、地区病原菌及耐药情况,药代和药效学,借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,11/27/2024,23,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗生素敏感的肠道G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素,头孢曲松,或,左氧氟沙星，莫西沙星,或环丙沙星,或,氨苄西林/舒巴坦,或,厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,11/27/2024,24,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体：,MDR病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL,+,),不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,抗生素联合治疗,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青霉烯类,或,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌氟喹诺酮类,或,氨基糖甙类,利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,11/27/2024,25,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗PA头孢类,氨基糖苷类,Cef,1.0-2.0 q8-12h,GM,7mg/kgd,头孢他啶,2.0 q8h,TBM,7mg/kgd,碳青霉烯,AMK,20mg/kgd,IMP,0.5 q6h或1.0 q8h,抗PA-FQS,MEP,1.0 q8h,LVF,750mg qd,CIP,400mg q8h,-L/-LAI,万古霉素,15mg/kg q12h,Cef/Sul,2 q8h,PiP/Taz,4.5 q6h,利奈唑胺,600mg q12h,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,11/27/2024,26,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,11/27/2024,27,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物,致病菌明确，感染控制：,广谱抗菌药物 窄谱,抗菌药物联合 单用,疗程,11/27/2024,28,CPIS在VAP诊治中的应用,肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见,限制抗菌药物的过度使用,排除标准:,艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、小于18岁的患者、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏,Singh et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000,162:505-511,11/27/2024,29,CPIS在VAP诊治中的应用,结果,CPIS组,（n39),常规组,（n42）,P,值,抗菌药物3d,28%,97%,0.0001,抗菌药物天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药物花费,$259,$640,0.0001,耐药/二重感染,14,38,0.017,ICU住院天数,9.4,14.7,0.04,30天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511,11/27/2024,30,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性,APACHE II 23.2,8.7,CPIS 6.3 0.7(4-9),77.2%双肺浸润影,临床诊断VAP前,机械通气时间:(2.9 1.9)天,停用抗生素标准：,确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞,临床症状改善，提示感染控制(低CPIS),体温38.3,WBC250 mmHg,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,11/27/2024,31,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养阴性,停用抗生素,病死率无明显差异,可在72小时内停用抗菌药物！,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,11/27/2024,32,VAP：8天疗程是否可行？,目的,：,明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？,设计,：,前瞻性随机多中心双盲临床研究,分组,：,51 法国ICU，401 VAP 患者(定量培养）,197 患者-8 天疗程,204 患者-15天疗程,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,11/27/2024,33,VAP：8天疗程是否可行？,8天疗程组,15天疗程组,P,28天病死率,18.8%,17.2%,0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,0.05,无抗菌药物天数,13.1,8.7,0.001,多药耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,11/27/2024,34,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者,起始抗菌药物治疗无效者,多药耐药菌感染者,复发风险高患者,11/27/2024,35,Day 1,留取微生物标本,开始经验性应用抗菌药物,(覆盖所有可能的病原体),Day13,临床评估(简化CPIS)临床症状改善,Day 3,微生物检查结果,微生物培养阴性,简化CPIS5,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),降阶梯治疗,广谱窄谱,联合单用,疗程 78天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药物,尽可能降阶梯治疗,疗程 1015天,注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,Chastre et al.JAMA 2003,2