神经系统定位体征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经系统定位体征,2013-8-28,杨 方,定位诊断和定性诊断,定位诊断,：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位,。,靠症状体征,定性,诊断,：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质,。,靠病史,神经系统定位体征,首发症状,常常,提,示,病变的主要,部位。,症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。,定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。,局灶性,病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。,多灶性,是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。,弥漫性,病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。,系统性,是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。,原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫性。,其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。,感觉系统,一感觉分类,特殊感觉：嗅、视、味、听觉。,一般感觉,1,浅感觉,痛觉、温度觉、触觉,2,深感觉,运动觉、位置觉、震动觉等。,3,皮层觉,(,复合觉,),实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。,感觉系统,二,.,感觉的解剖生理,1.,感觉的传导径路：痛温觉传导路，深感觉传导路。,2.,节段性感觉支配,3.,周围性感觉支配,4.,髓内感觉传导的层次排列,感觉系统,破坏性症状：,1.,感觉缺失,2,.,感觉减退,刺激性症状：,1.,感觉过敏,2.,感觉过度,3.,感觉异常,4.,疼痛,感觉,障碍的类型,末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。,神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。,后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。,脊髓型：,1.,脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。,2.,脊髓半切综合征（,Brown-Sequard Syndrome,）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。,脑干型：,1.,延髓,(,一侧,),病损时：交叉性感觉,(,痛温觉,),障碍。,2,.,中脑,/,桥,脑病变,：对,侧偏身感觉,障碍,多,伴交叉性瘫痪。,丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。,内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。,皮质型：对侧单肢感觉障碍。,1.,刺激性：感觉型癫痫发作。,2.,破坏性：感觉减退、,缺失,运动,系统,这里,所说的,“运动”，指的是骨骼肌的运动。,神经运动系统是由四个部分组成,:,下运动神经元,；,上运动神经元,；,锥体外系统；,小脑系统。,随意运动系统,解剖生理（随意运动神经通路）,由上、下（两级）运动神经元组成,。,运动中枢,上运动神经元（锥体束,）,下运动神经元,随意,运动系统,肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。,肌,力分级（级计分法）,级,完全瘫痪；,级,仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；,级,只能平移运动；,级,能作抬高运动，不能对抗外力；,级,能抵抗阻力运动；,度 正常肌力。,随意运动系统,上,、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,中枢性瘫痪 周围性瘫痪,肌 张 力,增,高,减,低,腱 反 射,增,强,减弱,或消失,病理反射 有,无,肌 萎 缩,无 明,显,随意运动系统,瘫痪的形式,单瘫,偏瘫,交叉,瘫,截瘫,四肢,瘫,小脑系统,小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。,1.,小脑中线（蚓部）损害：头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。,2.,小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。,锥体外系统,解剖生理：基底核群,，调节自主性,运动,活动,。,锥体外系统,1.,旧纹状体病变,病变部位：黑质、苍白球。,表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。,2.,新纹状体病变,病变部位：尾状核、壳核,。,表现,为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。,反 射,反射弧个组成部分：,感受器,传入神经元,连络神经元,传出神经元,效应器,深反射,腱反射,、肌,牵张反射：,1.,肱二头肌反射,（,颈,5-6,）,2.,肱三头肌反射,（颈,6-7,）,3.,桡骨膜反射,（,颈,5-8,）,4.,膝反射,（,腰,2-4,）,5.,踝（跟腱）反射,（,骶,1-2,）,深反射,减弱,或消失：,周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）,神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，,某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）,增强,：,锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）,某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）,浅反射,皮肤,、粘膜、角膜,反射,1.,腹壁反射（上：胸,7-8,）,（,中：胸,9-10,）,（,下：胸,11-12,）,2.,提睾反射（腰,1-2,）,3.,肛门反射（骶,4-5,）,浅,反射减弱或消失,中枢,性或周围性瘫痪；,昏迷,、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。,病理反射,指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。,1.Babinski,2.Chaddock,3,.Oppenheim,4.Gordon,5.Hoffmann,6.Rossolimo,病理,反射阳性的临床意义：,锥体束,受损的重要体征（最重要）。,一,岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。,昏迷,、深睡、大量镇静药后呈阳性。,脑膜刺激征,脑膜,、神经根受激惹的,体征：,1.,颈强直；,2.,克匿格（,Kernig,）征；,3.,布鲁金斯基（,Brudzinski,）征。,颅,神经,、,大脑,、,中脑,桥脑脑干,延髓,颅,神经核多属双侧皮质延髓束支配,，,唯,核下部和,只受对侧皮质延髓束单侧支配,。,一侧,皮层脑干束损害时,，只,出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。,视神经,1.,视力及视野障碍：,.,视神经,同侧 全盲,中 部 双颞侧 偏盲,.,视交叉,外侧部 鼻侧 偏盲,.,视 束 对侧 同向偏盲,.,视辐射 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）,.,枕叶,(,视中枢,),对侧 同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉）,2.,视乳头异常：,视乳头水肿 颅内高压,视神经萎缩 视神经炎,颅,神经,-,1,、眼球运动,障碍和复视：,.,周围性眼肌瘫痪,动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下,运动障碍,滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。,展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。,.,核性眼肌麻痹,见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。,中脑：,Weber,综合征,桥脑：,Millard-Gubler,综合征,.,核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损,（,一个半综合征,）,.,核上性眼肌麻痹,病变部位：眼球侧视中枢。,额中回后部：,a.,刺激性病变：向对侧偏斜,b,.,破坏性病变：向同侧凝斜,脑桥展神经核旁：方向与,相反,颅,神经,-,2,.,瞳孔改变：,.,瞳孔缩小（,2.5mm,）：,一侧性,Horner,综合征,双侧性 桥脑出血（针尖样缩小）,.,瞳孔散大（,5mm,）反射改变：,动眼神经麻痹：,直接,、间接光反射消失,视神经完全性损害：直接消失，间接存在,三叉神经,1,.,感觉障碍（面部）：,周围性呈神经干型支配,中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）,2.,运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。,3.,反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进,面,神经,1.,运动障碍（面瘫）：,周围性,面瘫 （,病变同侧面部表情肌全瘫痪）,中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）,2.,舌前,1/3,味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变）,听,神经,蜗神经,损害,1.,耳聋,神经性：蜗神经或耳蜗病变；,传导性：外耳道和中耳疾病。,2,.,耳鸣,低音性：传导径路病变；,高音性感音器,(,蜗神经,),病变。,前庭神经损害,眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（,Romberg,征阳性）等,舌咽,、,迷走神经,1,.,延髓麻痹：,声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；,咽喉、舌后（,1/3,）感觉及味觉障碍，咽反射消失。,2,.,假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）,：,咽,反射存在，下颌反射亢进,，,双,侧锥体束征,(,),，强哭强笑。,副,神经,1,.,一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩乏力。,2,.,二侧胸锁乳突肌无力：头向后，不能前屈（抬起）。,舌下,神经,一侧舌瘫伸舌偏患,侧,两侧,舌瘫伸舌受限或,不能,周围性舌瘫舌肌明显,萎缩,中枢,性舌瘫无舌肌,萎缩,大脑损害,言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑,左侧半球,为,优势半球,。,额叶,1.,精神障碍,（,额叶前部）,记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变,，甚至,定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。,2.,癫痫,（,中央前回刺激性病变）,3.,单瘫或偏瘫,（中央前回破坏性病变）,4.,运动性失语,（左侧额下回后部）,5.,失写,（,左侧额中回后部）,6.,两眼同向侧视障碍,（额中回后部）,7.,强握与摸索反射,（,额叶后部）,8.,尿潴留伴截瘫,（旁中央小叶）,9.Foster-Kennedy,综合征 （一侧额底肿瘤）,10.,共济失调,（,额桥小脑束）,顶,叶,1.,感觉性癫痫,（,中央后回刺激性）,2,.,偏身感觉障碍,（中央后回破坏性）,3.,失用（双侧）,（,左缘上回）,4.,失读,（,左角回）,5.,体象障碍,（,右侧顶叶）,自体失认：不能认识对侧身体存在。,（,右侧近角回）,病觉缺失：否认左侧偏瘫,存在。,（右侧近缘上回）,6,.,触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知,。（,任一侧顶叶）,7,.,对侧同向下象限盲,（,视辐射上部）,8.Gerstmann,综合征：,（主侧角回）,手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。,颞叶,1.,感觉性失语,（,主侧颞上回后部）,2,.,颞叶癫痫,（,钩回，等）,3.,精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝,。（颞叶广泛病变）,4.,健忘性失语,（,主侧颞中、下回后部）,5,.,对侧同向上象限盲 （视辐射下部）,6,.,听觉障碍,（,颞上回后部或听觉联络区）,枕,叶,视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认,言语障碍（优势半球）,分,类,受,损,部,位,临,床,表,现,1.,运动性失语,额下回,后部,(Broca,区,),能,理解别人言语，但说不出话来。,2.,感觉性失语,颞上回,后部,(Wernicke,区,),听觉,正常，但听不懂别人及自己的讲话。,3.,完全性失语,1,2,不能,理解别人的言语，亦说不出话来。,4.,命名性失语,颞叶,中、下回后部,能,讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称,可,跟别人说出该物名，但很快就忘记。,5.,失,写,症,额中回,后部,手,无瘫痪或共济失调，但不能书写。,6.,失,读,症,顶叶,角回,视觉,无障碍，但不能阅读。,内囊,内囊,对侧半身,瘫痪,内囊膝部及后肢,前部（锥体束病变）,对,侧半身感觉,障碍,、,同,向偏盲、对侧轻度听觉,障碍,内囊后肢后部病变,丘脑,各种感觉（嗅觉除外）进入大脑之前的最末级中继,核,对,侧偏身感觉障,得，丘脑痛,对侧动作性（意向性）震颤或偏身共济失调伴,舞蹈徐动症,强迫性哭笑,倾向,边缘系统,包括,扣带回、海马回、钩,回,、,杏仁核、丘脑前核、乳头体,核以及丘脑下部等结构,。,损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常、智能障碍等精神,症状。,