过敏性鼻炎的治疗进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,王德辉,复旦大学 眼耳鼻喉科医院,过敏性鼻炎,的,治疗进展,是各种过敏性疾病中，发病率最高,20%（,in western countries )（1050%),亚洲11国家,1，1030% 成人，,2，1040% 小儿,3，成年女性多见，小儿男孩多见,4，间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80%,5，轻度：2530%, 中、重度：6070%,过敏性鼻炎的流行病学,生活质量,工作和学习效率,医疗费用,30%-40%的鼻炎患者有哮喘,60%-70%的哮喘患者有鼻炎,鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍,1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍,过敏性鼻炎的影响,与,WHO,合作,37,位作者，,55,个组织,Hongkong,college of ENT.,Japan,Rhinology,Society,5,Korean,Rhinology,Society,Malaysion,socity,of,oto,-Has,Philippine ENT Society,Singapore ENT Society,Thai,Rhinology,Society,2776,篇参考文献,187页,ARIA,(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma),J allergy and Clinical Immunology 2001,108,s147-s334,鼻炎的分类,感染性鼻炎,细菌性,Bacterial,病毒性,Viral,其他感染因素,Other infectious agents,过敏性鼻炎,间歇性,Intermittent,持续性,Persistent,职业性,（过敏性及非过敏性）,间歇性,Intermittent,持续性,Persistent,药物性,阿司匹林,Aspirin,其他药物,Other medications,激素性,孕妇,Pregnancy,其他原因,(常年性非过敏性鼻炎),非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症,NAREs,刺激性,Irritants,食物性,Food,情绪性,Emotional,萎缩性,Atrophic,胃食管反流,GER,特发性,ARIA,目的,更新医生对过敏性鼻炎的有关知识,强调过敏性鼻炎对哮喘的影响,提供一些诊断方法,提供一些治疗方法,提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案,ARIA,推荐要点,将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：,发病率高,对生活质量的影响,影响学习和工作效率,经济负担,与哮喘的关系,与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存,过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一,过敏性鼻炎可以分为新的类型：,间歇性,持续性,过敏性鼻炎可根据严重度分为：,轻度,中重度,根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗,ARIA,推荐要点,过敏性鼻炎治疗包括：,避免接触过敏原,药物治疗,免疫治疗,改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活,过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价,有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价,上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗,ARIA,推荐要点,过敏性鼻炎分类的标准,间歇性,症状发生的天数,4天/周,或病程4天/周,和病程4周,轻度,睡眠正常,日常活动、体育和娱乐正常,工作、学习正常,无令人烦恼的症状,中-重度,下列一项或多项,不能正常睡眠,日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响,不能正常工作或学习,有令人烦恼的症状,过敏性鼻炎发病机制*,变应原,特异性素质个体,特异性,IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,变应原与致敏靶细胞表面,IgE,结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素,D,2,毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,*,医学免疫学,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘,鼻窦炎,结膜炎,鼻息肉,中耳炎,避免接触过敏源,药物治疗,免疫治疗,手术治疗,过敏性鼻炎的治疗,过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案,轻度,间歇性,中,-,重度,间歇性,轻度,持续性,中,-,重度,持续性,鼻内糖皮质激素,鼻内色酮,口服、局部抗组胺药（新一代）,鼻内减充血制剂（,10,天）或口服减充血制剂,避免接触过敏原或刺激物,免疫治疗,室尘螨,猫狗皮毛,蟑螂,室外花粉,室内霉菌,职业性过敏原,食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗(,避免接触过敏原),抗组胺药物,糖皮质激素类药,减充血剂,肥大细胞稳定剂,抗胆碱类药物,白三烯受体拮抗剂,磷酸二脂酶拮抗剂,肝素,抗,IgE,抗体,过敏性鼻炎的治疗(药物治疗),抗过敏性鼻炎药物的作用机制,变应原与致敏靶细胞表面,IgE,结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素,D,2,毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/碱性粒细胞,X,色酮,稳定肥大细胞膜，,防止其脱粒,抗白三烯药物,拮抗白三烯受体,减充血剂,收缩局部血管，改善鼻通气功能,X,X,H,1,阻断剂,阻断外周组胺,H,1,受体,X,抗组胺药物-阻断,H1,受体,第一代,第二代（非脂溶性）,氯雷他定,西替利嗪,依巴斯汀,特非那丁,阿斯咪唑,第三代,地氯他定,左旋西替利嗪,菲索非那丁,过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),菲索非那丁,31人，120,mg * 28,天,症状明显改善，包括鼻塞,不良反应与安慰剂相近,(,Ciprandi, A, Allergy 2001,56,1068),过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),地氯他啶,346人，5,mg, 4,天,鼻塞明显改善,不良事件与安慰剂相近,(,Nayok,f. Allergy 2001,56,1077),过敏性鼻炎的治疗(,抗组胺药物,),主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等,收缩鼻通道血管，减轻鼻塞,缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用,易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞,不能长期使用（不能超过7-10天）,全身用药有一定副作用,过敏性鼻炎的治疗(,减充血剂,),肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）,抑制肥大细胞释放介质,对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状,仅适用于轻症患者,短效，一天至少三至四次，患者依从性差,临床主要用于儿童的预防,过敏性鼻炎的治疗(,肥大细胞稳定剂,),生理作用,支气管收缩,鼻粘膜炎症,用于哮喘的治疗35年,刚用于过敏性鼻炎,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),1302例，季节过敏性鼻炎，,单纯使用,LTRAs，,对照组氯雷他啶,LTRAs,更好地改善晚上症状评分,氯雷他啶更好地改善白天症状评分,LTRAs,更好地改善外周血嗜红细胞数,（,phillip,G . Clinic exp allergy. 2002,32,1020),过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),37例，,SAR，2,周,一组：,Montelukast 10mg +loratadine 10mg,二组：,fexofenadine 120mg,二组症状改善相近,未用一种抗组胺药？,（Wilson A. Clinic exp allergy）,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),907例，,SAR，2,周,一组：,Montelukast 10mg,二组：,Laratadine,10mg,三组：,Montelukast 10mg,+,Laratadine,10mg,四组：安慰剂,前三组优于安慰剂,联合用药对症状积分和生活质量改善更好,(,NayakA, Ann Allergy Asthma,immuuol,2002,88,592）,过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),与激素类药物的比较,LTRTs,+,抗组胺药与鼻内激素类药相近,(Wilson A an,Rhinology,2001.39.142),(Wilson A , Ann Allergy Asthma,Immunol,2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),62人，,SAR，1,个月,一组：氟替卡松，200,g/day,二组：,Montelukast+Loratadine.,三组：,Montelukast,四组：安慰剂,一组和二组优于三组、四组（白天症状）,一组优于二、三、四组（晚上症状）,一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）,(Wilson A an,Aun,Allergy Asthma,Immunol,2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗,(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),Phosphodiesterase inhibitors,可阻断多种免疫性细胞,cAMP,降解,减少多种物质的产生,组织胺 白三烯 多种细胞因子,Roflumilast,25人，,SAR,0.5mg/,天/9天,明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气,过敏性鼻炎的治疗,(磷酸二脂酶拮抗剂,),Heparin,在肥大细胞中浓度很高,已有体内、外实验证实,Heparin,的抗炎、抗过敏作用,有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用,鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清,过敏性鼻炎的治疗,(,Heparin,肝素,),Anti-,Immunglobulin,E,Ab,阻断,IgE,可阻 断症状出现,Omelizunab,（,基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。,优点,1、对多种过敏原过敏者有效,2、给药次数少,（,Kuchr,J. J allergy,clin,Imnnnol,2002; 109, 274）,过敏性鼻炎的治疗,(抗,IgE,抗体,),促进,Th2Th1,转化,避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化,避免过敏性鼻炎-哮喘,可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量,可改变过敏性鼻炎的进程,WHO,Internationel,Association of,Allergology,andClinical,Immunology World Allergy Organization,免疫治疗,免疫治疗的问题,给药途径,舌下途径 (,approved in Australia),经口途径,局部鼻腔途径,试剂标准化,-,重组过敏原,给药时间,Rush,immunotherany,or,Cluster,immunotherany,免疫治疗,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素,),治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药,鼻内糖皮质激素效果最佳,肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用,鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素作用机制,),抑制免疫反应各个阶段：,抑制速发反应和迟发相反应；,减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；,稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；,降低刺激受体敏感性；,减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；,降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,药物治疗对鼻炎症状的效果,摘自,van Cauwenderge P, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy,2000,55(2):p116-34,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素作用机制,),鼻内,皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：,鼻塞,喷嚏,流涕,鼻痒,鼻,部症状,过敏性鼻炎的治疗,(糖皮质激素,),常用种类：,丙酸倍氯米松 伯克纳,布地缩松,雷诺考特,氟替卡松 辅舒良，,糠酸莫米松 内舒拿,鼻内激素类药物的选择依据,疗效,副作用,相对费用,鼻内激素类药物的选择依据-,疗效,Meta-analysis：,16,项随机、对照研究,鼻内激素优于口服抗组胺药,鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药,无资料表明哪种药物更好,鼻内激素类药物的选择依据-,疗效比较,倍氯米松与氟替卡松,PAR, SAR,用药两周，,二者在以下方面无显著性差异,症状评分,鼻细胞学检查,补救用药,(Howland W.J Allergol Clin Immunol 1993.91.46-51),鼻内激素类药物的选择依据-,疗效比较,倍氯米松与莫米松,SAR,用药八周，,二者在以下方面无显著性差异,症状评分,鼻细胞学检查,补救用药,(Graft D. J Allergol Clin Immunol 1996.98.24-28),鼻内激素类药物的选择依据,副作用,对肾上腺素轴的抑制,1，各种药物都引起,Cortisol,分泌减少，,2，只有氟替卡松有意义（,p0.05）,(Onrust S. Drug,1998.56.725-745),鼻内激素类药物的选择依据,副作用,生长抑制,各种药物均无生长抑制,FDA,推荐使用最小有效剂量,(Skoner DP. Pediatrics,2000.105.23-27),鼻内激素类药物的选择依据,副作用,鼻出血发生率相近,药物 安慰剂,17%-23% 10%-15%,鼻出血原因,粘膜干燥,粘膜变薄,机械刺激,中隔穿孔极少见,Mandl M. J Allergol Clin Immunol 1997.79.23-45),鼻内激素类药物的选择依据,副作用,妊娠及哺乳,各种药物均无可靠资料,用药年龄限制,氟替卡松 -4岁,布地缩松 -12岁,倍氯米松等 -6岁,价-效比,倍氯米松最好，布地缩松其次，,手术治疗的选择,手术本身不能治疗过敏,手术治疗的适应症如下:,1、药物治疗无效的下甲肥大,2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异,3、继发的鼻窦炎,4、霉菌性过敏性鼻窦炎,手术治疗的方法,不推荐翼管神经切断术,未提及筛前神经切断术,多种减少下鼻甲体积的方法都可使用,1、激光,2、射频,3、下甲部分切除,4、内镜下粘膜下切除,儿科方面的考虑,在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的一部分,在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供重要信息,儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用,药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况,儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现.,对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激素治疗鼻炎,鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，,应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发育无影响,由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性鼻眼结膜炎,欢迎各位到上海来!,2004上海耳鼻喉-头颈外科国际会议,时间:2004年4月11日-14日,上海,谢谢各位!,