下肢深静脉血栓的预防及护理(培训类)课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,2019/11/2,医学培训,#,单击此处编辑母版标题样式,下肢深静脉血栓的预防及护理,宁夏医科大学总医院神经内科,张会梅,1,医学培训,2,医学培训,深静脉血栓国内现况,内科：肿瘤患者发生率为,2,8,脑血管,疾病患者为,6,7,外科,：膝髋关节手术患者发生率为,48 4,但,死亡率高达,9,至,50,！,3,医学培训,病例分享,患者，男，,45,岁，因胆囊炎入院，行胆囊切除术后第二日下床活动，猝死，经查发现死亡原因是肺栓塞。遂进行医闹。,4,医学培训,一、深静脉血栓概述,5,医学培训,下肢深静脉血栓定义,血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以,下肢静脉,多见，血栓形成大多发生在制动,状态。,6,医学培训,深静脉血栓的病因,静脉血流滞缓,心脑血管疾病,，长期,卧床手术以及肢体长期制动,静脉壁的损伤,静脉留置,导管检查和治疗、盆腔，下肢骨骼及软组织损伤,血液高凝状态,妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤，长期服用避孕药等情况,静脉血流滞缓和血液髙凝状态,是两个最主要的原因。常常是,2,个或,3,个因素的总和作用而造成,DVT.,7,医学培训,深静脉,血栓主要表现,下肢肿胀,下肢疼痛,浅静脉曲张,8,医学培训,深静脉血栓,特殊表现,股青肿：发病,急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈,青紫,股白肿：血栓形成,迅速而广泛,，数小时内就肿胀,严重，,张力高,。下肢动脉痉挛,发生早,，表现,为皮肤,苍白及皮下小静脉的网状扩张,临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，才能挽救生命。,9,医学培训,深静脉血栓分型,中央型：,发病急，,先,有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速,出现,广泛性粗肿、胀痛，,股,9,三角区,压痛，,Homans,征,（,-,）,。,混合型：,患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、,胀,疼,股三角,区压痛，,Homans,征,（,+,）,。,周围型：,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀及压痛，,Homans,征（,+,）,Homans,征,(,直腿伸踝试验,),嘱患者下肢伸直,，将踝,关节,背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的,静脉,，引起,小腿,肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉,血栓形成,10,医学培训,深静脉血栓检查,血浆,D,二聚体测定,静脉造影“,诊断金标准,”,彩色多普勒超声探查,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,深静脉血栓,11,医学培训,二、深静脉血栓的评估,12,医学培训,深静脉血栓危险因素,年龄,BMI,活动情况,外伤,手术,特殊危险因素,Autar,量表,高危疾病,13,医学培训,深静脉血栓危险因素评估量表（,Autar,评分表）,年龄,（岁）,分值,体重指数,(BMI),体重（,kg,）,/,身高（,m,）,2,分值,10,30,岁,0,低体重,18.5,0,31,40,1,平均体重,18.5,22.9,1,41,50,2,超重,23.0,24.9,2,51,60,3,肥胖,25.0,29.9,3,61,70,4,过度肥胖,30,4,70,以上,5,创伤风险（术前评分项目）,分值,特殊风险,分值,头部受伤,1,口服避孕药,:,1,胸部受伤,1,20,35,岁,1,脊柱受伤,2,35,岁以上,2,骨盆受伤,3,激素治疗,2,下肢受伤,4,怀孕,/,产褥期,3,血栓形成,4,14,医学培训,深静脉血栓危险因素评估量表（,Autar,评分表）,高危疾病,分值,外科手术,（只选择一个合适的手术）,分值,溃疡性结肠炎,1,小手术,30min,1,红细胞增多症,2,择期大手术,2,静脉曲张,3,急诊大手术,3,慢性心脏病,3,胸部手术,3,急性心肌梗死,4,腹部手术,3,恶性肿瘤,5,泌尿系手术,3,脑血管疾病,6,神经系统手术,3,静脉栓塞病史,7,妇科手术,3,骨科（腰部以下）手术,4,15,医学培训,深静脉血栓危险因素评估量表（,Autar,评分表）,活动,分值,自由活动,0,自行使用助行工具,1,需要他人协助,2,使用轮椅,3,绝对卧床,4,评估指引,评估时机：,分值范围,危险等级,1,、,高,风险人群入院,24h,内、手术后患者即时完成；,2,、,15,者根据,活动内容的改变,及时评估，（,至少每三天一次,）；,3,、,14,分者每周评估一次。,10,低风险,10,14,中风险,15,高风险,16,医学培训,三、深静脉血栓的预防,17,医学培训,深静脉血栓的预防措施,中风险,高,风险,低风险,基本措施,基本措施,+,物理措施,基本措施,+,物理措施,+,药物措施,18,医学培训,指南推荐的,Dvt,的预防措施,抬高,患肢，禁止胭窝及小腿下单独垫枕；,踝泵,运动,避免,下肢静脉穿刺,，特别是反复,穿刺,术,后适度补多饮水，,避,免脱水,戒烟,戒酒,控制血糖,血脂,多,作深呼吸及咳嗽,动作,常规进行静脉血栓知识宣教，,鼓励,患者,主动活动,尽早下床,基本预防,物理预防,药物预防,足底,静脉,泵,间歇,充气加压装置,梯度,压力,弹力袜,下列,情况禁用,：,充血性心力衰竭,，肺水肿和下肢严重,水肿,下肢深静脉,血栓症，血栓性静脉炎或,肺栓塞,下肢局部情况异常，血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素、维生素,K,拮抗,剂（华法林）因价格低廉，被用于下肢静脉血栓的长期预防。,绝对,禁忌症：,近期有活动性出血及凝血,障碍,、,严重,头颅外伤,或孕妇,相对禁忌症：,既往颅内、胃肠道出血、急性颅内肿物，血小板减少,19,医学培训,基本预防措施,禁止吸烟,禁止饮酒,监测血糖,20,医学培训,基本预防措施,早期功能锻炼,早期下床活动,有效抬高患肢,操作轻柔,21,医学培训,基本预防措施,踝泵运动,22,医学培训,物理预防措施,梯度压力弹力袜,足底静脉泵,间歇充气加压装置,23,医学培训,药物预防措施,24,医学培训,深静脉血栓预防和护理流程,患者入院,发生肺栓塞,评估,DVT,治疗护理措施,危险病人宣教观察,DVT,患者,未发生,DVT,患者,DVT,预防措施,治愈、未发生肺栓塞,肺栓塞紧急处理,25,医学培训,四、深静脉血栓的处理及护理,26,医学培训,治疗措施,C,手术,A,抗凝,B,溶栓,D,非药物,27,医学培训,治疗措施,A,抗凝,低,分子肝素钠,低,分子肝素钙,华法,林钠片,B,溶栓,溶栓药物首选尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、过敏反应少、常见的不良反应是出血。,28,医学培训,治疗措施,C,手术取栓,D,其他（下肢,静脉滤器,）,29,医学培训,观察要点,1,、,患,肢有无肿胀,：最常见的,最主要临床表现,是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等,。每日,测量比较记录患肢不同平面周径。,2,、,观察患肢疼痛,：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。,3,、,每日,做,1,次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，,Homans,征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,4,、,行,溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。,5,、,肺栓塞,(PE),症状,：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。,30,医学培训,知识链接,肿胀分度：,o,级：无肿胀,I,级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在,Il,级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱,Ill,级：出现张力性水泡,Homans,征即直腿伸踝,试验：,即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成,小腿周径：,两侧,应在同一水平部位测量（最肿胀部位），软尺的,拉,力应适中。,31,医学培训,护理,1,绝对卧床休息,1 0,一,14,天，抬高患肢,20,一,30,，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,32,医学培训,护理,2,观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。,大腿：髌骨上缘,15cm,髌骨下,10cm,33,医学培训,护理,3,给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及重心脏,负荷,。,34,医学培训,护理,4,抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。,35,医学培训,护理,5,出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。,6,心理护理：,DVT,患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,36,医学培训,并发症,并发症,出血,（最常见）,肺栓塞,（最严重）,37,医学培训,肺栓塞,一,沉寂的,“,杀手,”,住院患者大约,1,死于,PE 90,PE,患者血栓来自下肢,静脉,80,PE,患者起病时无临床,症状,2/3,PE,患者死亡在,2,小时内发生,38,医学培训,肺栓塞,发病率,高：在心血管疾病中仅次于冠心病和,高血压,。,易,漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达,80,以上,，,不,经治疗死亡率可高达,20,至,30,，仅次于肿瘤及,心肌梗死,，,诊断,明确并经过积极治疗者死亡率可下降至,2,至,8,。,39,医学培训,肺栓塞,A,咯血,B,胸痛,C,呼吸困难,D,其他,E,咳嗽,F,晕厥,表现,40,医学培训,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不,典型,。,对,突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,41,医学培训,急性肺栓塞的急救处理,医护协作,积极抢救,立即平卧,气管插管,CPR,高流量吸氧,建静脉通路,心电监护,禁止剧烈活动,报告医生,禁止剧烈活动,报告医生,42,医学培训,预防在先,A,加强评估,B,及时处理,C,深静脉血栓重在预防,43,医学培训,THANKS,谢谢聆听,44,医学培训,