新护理病历书写规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,护理病历书写规范,1,基本概念,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。,是病历的重要组成部分。,2,护理文书有哪些,体温单,长临时医嘱单,评估单,护理记录单,跌倒风险评估单,3,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（,客观病情,）。,为病人做了些什么（,护理措施,）,做了以后病人又怎么样了（,效果评价,）。,4,书写的基本要求,护理文书应做到,客观、真实、准确、及时、完整。,护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。,5,书写的基本要求,护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,6,书写的基本要求,书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，,不得采用刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来的字迹。,电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。,7,书写的基本要求,实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,8,书写的基本要求,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。,修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。,修改须保持原记录清晰、可辨。,9,书写的基本要求,因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并加以说明。,10,书写的基本要求,护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。,表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,11,体温单,体温单一页设计为,7,天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为,“,年,-,月,-,日,”,，每页第一天为,“,月,-,日,”,，其余,6,天只写日期；换年或月时写明年或月。,12,体温单,手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后,7,日止。,填写,住院天数,，每天如实记录。,每一周记录一次体重，如无法测量改成,卧床,。,大便次数如实填写。,13,体温单,体温单的,40-42,横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中,入院、分娩、死亡,应记录具体时间到分钟，时间以,24,小时制中文竖写。,14,医嘱单,概念：,医嘱是医师在医疗活动中下达的,医学指令,。,15,医嘱单分类,长期医嘱单,临时医嘱单,共同要求：必须体现,4,人签字查对；如,8-3,，中班，夜班，白班。签字栏用红色笔签。,长期医嘱打钩用红色和黑色的笔,临时医嘱打钩用黑色和铅笔,16,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应由,医师下达,在医嘱单上，经,护士转抄,后执行。,17,医嘱单,一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。,因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当,复诵一遍,再执行。,抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明,执行时间,并签名。,18,医嘱单,长期医嘱单上的,执行时间,，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间。,19,医嘱单,临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为,实际执行,该医嘱的开始时间、护士签名；,对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、手术等），护士按发生时间签字，并签下执行者名字。,20,医嘱单,护士执行长期备用医嘱（,P.R.N),后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。,21,医嘱单,取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。,作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。,22,医嘱单,执行医嘱注意事项：,1,、非立即执行的临时医嘱应签时间：如空腹抽血，预手术；,2,、临时备用医嘱未用的，要写上,“,未用,”,，不能写,“,取消,”,。,23,医嘱处理,由护士提取，转抄，保存，校对。,手术病人需停止之前的长期医嘱，执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱,（这是长期医嘱）,整理病历时，要在术后医嘱下划一条横线。,（用红色的笔）,24,护理记录,概念：,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照,护理程序,及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,25,护理记录,护理记录的主要内容应反映患者的,客观病情,变化、实施的,护理措施,和,护理效果,。,26,护理记录,患者的客观病情包括：,1,、患者主诉,2,、护士观察和测量到的患者,身心整体情况,3,、患者及家属的要求,4,、其他重要检测数据等。,27,护理评估单,一般资料（各种信息）,护理查体,(,体格检查）,生活状态（自理能力）,28,一般状况,营养状况：良好 中等 不良,意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 谵妄 昏迷（）,面容：正常 特殊面容（）,体位：自动体位 被动体位 强迫体位（）,步态：正常 异常（）,29,护理查体,体温脉搏次,/,分呼吸次,/,分,血压,/mmHg,体重,Kg,身高,cm,意识：清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷,面部表情：正常淡漠痛苦面容慢性病面容,视力：正常 近视 远视,精神状态：良好抑郁焦虑幻觉妄想躁动,皮肤粘膜：颜色：正常苍白潮红黄染发绀,弹性：正常破裂红斑水肿部位：,程度：,完整性：完整皮疹出血点破损部位 大小,口腔粘膜：完整破损活动性出血其他,活动：自如受限,/,体位：自动体位强迫体位,/,坐位、半卧位,30,护理记录,护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。,31,病重,(,病危,),患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重,(,病危,),患者住院期间护理过程的客观记录。,病重,(,病危,),患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。,病重（病危）护理记录应当具有,动态和连续反映的特点,。,32,护理记录,病重（病危）患者每班记录，每日记录生命体征至少,4/,日，一般为,6/,日。有心电监护要求每,2,小时记录一次脉搏呼吸血压。,级护理患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者等需要护理记录。,级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。手术当天每班记录，从术后第一天后每天记录至少一次。术后第二天停一级护理者，护理记录连写,3,天后无特殊情况可停写记录。一级护理患者记录生命体征至少,4/,日，有心电监护者每,2,小时记录一次脉搏呼吸血压。,病情变化随时记录。如病人发烧（按规定每半小时记录一次体温脉搏呼吸，直到病人体温降至正常，护理措施要体现有物理降温或者遵医嘱内容）,33,护理记录,出入量统计：,入量包括：,输液、输血、饮食及含水量、饮水量,。食物用,g,表示。,出量包括：,大小便、呕吐量、出血量、各种引流量，同时记录颜色性状,。大便用,g,表示，水样大便或便血可用,ml,。,24,小时,统计总量记录在体温单上。,34,护理记录要求,输血记录：开始时、,15,分钟、结束时必须记录。有无输血反应。,35,手术后护理记录,麻醉方法、手术方法,患者返回病室时间,麻醉清醒状态,病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、双下肢动度感觉、指端血运情况等,36,出院、转科、转院护理记录,出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。,转出科室记录因什么原因转入哪一科。,转入科室按新病人记录。,37,死亡护理记录,是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，,动态反映患者病情演变的过程,，如实记录配合,抢救情况及死亡时间,等。,38,护理记录要求,护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。,责任护士在书写护理记录过程中，应及时,与主管医师沟通,患者的病情。,39,护理跌倒坠床评估,跌倒（坠床）评分,4,分，需记录相应措施，每周评估记录一次。,压疮评分阳性者，按规定时间进行评分。,40,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,写,在最后,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,