革兰氏阴性杆菌治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,革兰氏阴性杆菌治疗,2017,年,1,月,肠杆菌科细菌耐药情况,2013,CHINET,肠杆菌科细菌耐药情况,2013,CHINET,Antibiotic Resistance Across China,2278 isolates from 12,hospitals,2011,Bacteremia(20%),Pneumonia(29%),Skin infections(21%),ESBL rates,73.6%in,E.coli,42.8%in,K.,pneumoniae,Jones R,et al.Diag Microbiol Infect Dis 2013 07 003,社区感染产,ESBLs,菌分离率上升,社区获得性产,ESBLs,菌株感染的定义,入院后,48h,以内发生,(,最近,30,天内没有住过院,),不符合,CDC,关于院内感染的标准,不是转院或从护理院转入的患者,Am J Infect Control 2007;35:606-12,(,社区起病：,Community-onset,）,朱德妹等。,2008-2010,年发表数据。,产,ESBLs,细菌感染的整体风险,在分离地区，经验性治疗中必须考虑覆盖,产,ESBLs,病原体,产,ESBLs,细菌感染治疗药物,碳青霉烯类,酶抑制剂复合制剂,头孢菌素？,头霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,磷霉素,甘氨酰环类,（替加环素）,多粘菌素,呋喃妥因等,也可取得临床疗效，但一般不作为首选。,头孢菌素在产,ESBLs,细菌感染中的应用,目标治疗,仅用于低,MIC,菌株感染,如果是产,ESBLs,菌株，并且,MIC1,，即便报为敏感菌，仍不建议使用头,孢菌,素治疗,在不报,MIC,的情况下，检测,ESBL,仍是有必要的,仅在轻症患者选用,必,须按照,PK/PD,要求用药,在以,CTX-M,为主要基因型的地区，经验性治疗产,EBSLs,菌株引起的感染不建议选择头孢菌素,附加损害对医院环境中革兰阴性病原体的影响,三代头孢菌素,氟喹诺酮类,碳青霉烯类,MDR,克雷伯菌,MDR,肠杆菌,CTX-M,-,内酰胺酶,KPC,-,内酰胺酶,NDM-1,金属酶,-,-,内酰胺酶,MDR-,假单胞菌,MDR,不动杆菌,抗生素暴露与,CRE,的出现相关,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌,感,染发生率的增加与几类抗菌药物的使用相关，其中包括,碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素,Hussein K,.,J Hosp Infect.2013;83(4):307-13.,碳青霉烯类使用的增加和,CRPA,比率上升相关,限制,碳青霉烯类药物的使用,可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌（,CRPA,）比率,Pakyz A.Antimicrob Agents Chemother.2009;53(5):1983-6.,4,种临床最常见革,兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2012,亚胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,新华社北京,2015,年,11,月,23,日电,中国发现多粘菌素耐药基因：,MCR,1,首个由,质粒介导,的多粘菌素耐药基因，意味着耐药性可以,水平传播,大肠埃希菌大肠,/,铜绿,/,肺克,The Lancet Infectious Diseases2016 16,161-168,Structure of plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45,检出率,20112014 E coli isolates,78(15%)of 523 samples of raw meat and 166(21%)of 804 animals,16(1%)of 1322 samples from inpatients with infection.,多粘菌素来了，但并不能拯救世界！,产,ESBL,肠杆菌科细菌感染抗菌药物推荐,Akova M.Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl 1):185188.,首选,次选,备注,头孢哌酮,/,舒巴,坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,厄,他培南,头孢美,唑,头,孢米,诺,头,孢西丁,亚胺培南,/,西司他,丁、美罗培南、帕尼培南,/,倍他米隆治疗有效,；,体,外敏感的环丙沙,星、头,孢他,啶、头,孢吡肟可能有效,中国产超广谱,-,内酰胺酶肠杆菌科细菌感染,应对策略共识推荐及时进行经验治疗,周华,等,.,中华医学杂志,2014,94,（,24,）,:1847-1856.,产,ESBLs,细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用,头孢哌酮,/,舒巴坦,根据患者的病理生理状况及抗菌药物,PK/PD,特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，,头孢哌酮,/,舒巴坦,需恰当增加给药剂量和给药次数,严重感染患者尤其是,存在合并非发酵菌感染危险因素,的患者可联合用药如,头孢哌酮,/,舒巴坦,肠,杆菌科,细菌,耐,药问题的,应对,防控为先,从整体看待,ESBLs,和,CPE/,CRE,抗生素恰当使用,经验性治疗和目标治疗的平衡,根据,PK/PD,制定正确用药方案,重视目标治疗,提高临床合格送检率,加速微生物实验室建设,非发酵菌耐药现状,2013,CHINET,非发酵菌耐药情况,2013,CHINET,4,种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2012,亚胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,不动,杆菌可引起多种感染,主要为院,内感染,王睿等,.,临床抗感染药物治疗学,.,人民卫生出版社,.2006,版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎,和脓毒症,最为常见,脑膜炎,肺炎,脓毒症,腹膜炎,泌尿系感染,分离,到,MDR,鲍曼不,动杆菌的临床,意义,无菌部位,标本：,感染,（前提是排除污染）,痰培养等需要,鉴别定植,/,感染,临床表现,痰涂片有无白细胞吞噬,半定量培养,患者免疫功能,黏膜和纤毛,功能、炎症,细胞及其,细胞因子、黏膜,抗体和补体,极度免疫,功能低下患者,即便菌,量未能达到诊断感染标准，仍要考虑是否为感染,即便不是感染，也是一个,警报,！,打断定植黏附侵袭,感染的,路径,一旦阳性，,感控,措施要跟上,！,避免,MDR,菌的传播，抗菌药物合理使用,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,碳青霉烯类抗生素,多粘菌素,替加环素,四环素类抗菌药物,氨基糖苷类抗生素,其他,常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,药物种类,药物特点,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺酶抑制剂合剂,舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,2010,年,CHINET,细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率最低,碳青霉烯类,对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强,但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内,(,包括中国,),的耐药率在,50,以上,氨基糖苷类,这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染,目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过,50,多粘菌素类,临床应用的多为多粘菌素,E,，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生,替加环素,近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,对细菌的内在活性,舒巴坦,Bacteroides,spp.,Acinetobacter,spp.,and,N.gonorrhoeae,克拉维,酸,Haemophilus,influenza,and,N.gonorrhoeae,他唑巴,坦,Borrelia burgdorferi,酶抑制剂,比较,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,FASS RJ,et al.AAC 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,舒巴坦的常用剂量不超过,4.0g/,天,对,MDR,、,XDR,、,PDRAB,感染国外推荐舒巴坦可增加至,6.0g/,天，甚至,8.0g/,天，分,3-4,次给药,根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类或其他抗菌药,非多重耐药,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,含,舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素,为基础的联合治疗,XDR/PDRAB,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,草案,头孢哌酮,/,舒巴坦,细菌感染性疾病的经验性治疗和目标治疗,敏感菌引起的感染,抗菌谱广,临床适应症全面,附加损害小,耐药菌引起的感染,肠杆菌科细菌,-,整体看待,ESBLs,和,CPE/,CRE,非发酵菌,-,MDR,鲍曼不动杆菌造成的临床困境,头孢哌酮,/,舒巴坦,适应症,头孢哌酮,/,舒巴坦,上呼吸道感染,下呼吸道感染,尿路感染,腹腔感染,妇科感染,皮肤及软组织感染,骨及关节感染,脓毒症,舒普深的耐药变迁,酶抑制剂复合制剂具有更低的附加损害,真菌的定植和感染,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,艰难梭菌,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,内酰胺酶抑制剂复合制剂,的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,Paterson DL,Clin Infect Dis,2004;38(suppl 4):S341S345,舒普深在抗感染治疗中的地位,敏感菌引起的感染,抗菌谱广，组织穿透性好，适用于各种感染类型,耐药发展较慢，附加损害较小,耐药菌引起的感染,肠杆菌科细菌,产,ESBLs,轻中度感染的经验性治疗的首选之一，碳青霉烯的降阶梯治疗,对比,碳氢酶烯类，减轻广谱抗生素的耐药筛选压力,头霉素等其他抗产,ESBLs,菌的药物，疗效更确切,非发酵菌（尤其是,AB,）,MDR PA,单药或联合治疗的重要选择之一,MDR/XDR AB,的主力军,之一,其他选择,替加环素：无抗铜绿假单胞菌活性，剂量问题，肺部感染、血流感染无适应症,多粘菌素，肾毒性，,PK/PD,特性还未被完全掌握,磷霉素：抑菌剂，对泌尿系统感染疗效更好,碳氢酶烯类：耐药率日益升高，,MIC16,的菌株无效,氨基糖甙类：肺组织浓度低，肾毒性，国人剂量问题,喹诺酮类：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，诱导肠杆菌科耐药能力强,米诺环素、多西环素：药物可及性,IDSA,复杂腹腔感染诊指南,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,酶复合制剂共识,XDR-GNB,诊治共识,ESBLs,应对策略,中国专家共识,不动杆菌诊治和防,控,专家,共识,国家抗微生物,治疗指南,亚洲,HAP,共识,2008,版,中国,CAP,指南,2016,版,粒细胞缺乏伴发热指南,谢谢,