上消化道出血讲课用-课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,1,上 消 化 道 出 血,2,3,第一个狭窄部：位于食管与咽,交 接处，距中切牙,5cm,食管的狭窄部,第二个狭窄部：位于与左支气,管交叉处，距中切牙,25cm,第三个狭窄部：为膈食管裂孔,处，距中切牙,40cm,4,食管吞钡检查,6,食管,CT,检查,7,8,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,10,11,Treitz,韧带,十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫,Treitz,韧带。手术中，,Treitz,韧带可以认为是空肠起始的部位。,13,概 念,上消化道出血,:Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。,上消化道大出血,:,一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,。,2009,中国指南：年发病率为,(50-150),10,万，病死率为,6,一,10,2010,国际指南：年发病率为,48-160,10,5,，死亡率为,10,14,15,常见,病因,1,、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。,2,、急性胃粘膜病变,3,、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布,-,加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。,4,、胃癌,16,常见,病因,出血原因,例数,百分比,男,/,女,平均年龄,十二指肠溃疡,3940,47.2%,3.1,41.516.0,胃溃疡,1338,16.0%,3.7,52.117.1,胃炎及其他,1173,14.1%,2.4,51.118.7,急性胃黏膜病变,768,9.2%,2.4,52.518.3,食管胃底静脉曲张,576,6.9%,3.7,51.613.3,胃癌,538,6.4%,3.1,64.713.2,恒径动脉破裂,18,0.2%,3.7,46.918.4,18,(1),食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以,大量呕血伴黑粪,为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；,有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小,；,19,(1),食管胃底静脉曲张破裂出血,出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；,预后差，死亡率高；,亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起,。,20,串珠样食管静脉曲张,21,食管静脉曲张（典型期）,食管中下段粘膜皱襞,(,黑色部分,),明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状,22,食管静脉曲张（典型期）,食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状,24,胃底静脉曲张,25,食管静脉曲张破裂出血,26,(2),食管炎症,28,(3),食管溃疡,29,(4),食管癌,31,32,食管癌早期,显示小龛影,(),33,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,类别,食管癌,食管静脉曲张,粘膜,中断破坏,增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状,壁柔软度,硬、蠕动消失,壁软、伸缩自如,壁腔,狭窄、狭窄上扩张,扩张,分界,与正常分界截然,无截然分界,范围,较短,较长,钡剂通过,障碍,顺畅、严重时轻度减慢,34,（,5,）食管异物,35,36,37,38,（,6,）食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发现,39,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（,Mallory-weiss,综合征）,40,病 因,2.,胃、十二指肠疾病,消化性溃疡,慢性胃炎,急性胃粘膜病变,胃癌,胃粘膜脱垂,胃动脉硬化，,Dieulafoy,病,十二指肠炎等,41,(1),消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发。,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。,常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。,内窥镜、,X,线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,42,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,43,44,45,(2),急性胃粘膜病变,起病急骤，常以,出血,为首发症状,多有诱因,，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、,NSAIDs,消炎药后,病变多发生于,胃体高位,，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在,短期内反复发生,，但愈合迅速不留瘢痕,46,糜烂性胃炎,47,NSAIDs,所致的糜烂性胃炎,48,NSAIDs,所致幽门前区溃疡,49,(3),胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在,50,岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,50,龛影,51,胃 癌,52,胃癌,53,充盈缺损,54,胃肠间质瘤,55,(4),门脉高压性胃病伴出血,56,恒径动脉综合症（,Dieulafoy,病）,57,胃动脉出血,58,胃血管增生不良,59,病 因,4.,肝、胆、胰腺疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。,如,:,肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血,;,胆囊,胆道结石,胆道寄生虫,(,蛔虫,),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,60,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；,61,胆道出血,62,毕,II,式术后出血,63,病 因,胰腺疾病,急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,64,病 因,5.,全身性疾病,血液病,白血病、,ITP,、血友病、,DIC,等。,尿毒症,急慢性肾功能衰竭末期。,血管性疾病,动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。,结缔组织病,结节性多动脉炎、,SLE,等。,应激性溃疡,败血症、休克等引起的应激状态。,急性感染,流行性出血热、钩端螺旋体病等。,65,临 床 表 现,66,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。,67,主要临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象变化，如贫血,68,1.,呕血与黑粪,是,上消化道出血的特征性,表现,均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,69,呕血的临床表现,1.,呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。,2.,颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。,70,消化道外表现：,出血量在,400-1000ml,，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；,出血量多大于,1000ml,，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。,头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：,提示血容量不足；,腹鸣、黑便或便血：,提示活动性出血。,71,问诊要点：,1.,确定是否呕血；,2.,呕血的诱因；,3.,呕血的颜色；,4.,呕血量多少；,5.,患者的一般情况及伴随症状；,6.,过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，,是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。,72,咯血与呕血的鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核,支气管扩张,消化性溃疡,肝硬化,肺癌 肺脓肿,心脏病等,胆道出血,出血前症状,喉部痒感,胸闷,咳嗽,上腹部不适,恶心,呕吐等,出血方式,咯出,呕出,可为喷射状,血色,鲜红,棕黑,暗红,偶鲜红,血中混有物,痰,泡沫,食物残渣,胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有,柏油样便，呕吐,停止后仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,73,2.,失血性外周循环衰竭,是上消化道大出血很重要的临床表现,程度随出血量多少而异,表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在,10.7KPa (80mmHg),以下，呈休克状态；,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊,老年人死亡率高,74,3.,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性,： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；,肾前性,： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示,肾性氮质血症,，肾功能衰竭；,75,氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止,。,76,4.,血 象,1),急性失血性贫血,出血早期，脾脏收缩,RBC,、,Hb,、,HCT,正常。,3,4,小时以上，抗利尿激素、醛固酮分泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。,贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。,2),网织红细胞,24,小时内，出血后,4,7,天可达,5,15,，然后下降。 如出血未止，网织红细胞持续。,可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。,3)WBC,、,BPC,大出血后，由于应激反应，大多数情况,WBC,可达,1,2,万,/mm3,，血止后,2,3,天正常。如不正常，可能有继发感染。,肝硬化伴脾功能亢进，,WBC,、,BPC,不高。,77,血 象,78,5.,发 热,大量出血后，,24,小时内常出现低热一般不超过,38,。,5,，可持续,3,5,天；,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发肺炎存在。,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,79,内镜检查,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,47,，应尽量在出血后,24,48h,内进行；,同时对出血灶进行止血治疗。,药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。,80,内镜检查前的处理,液体复苏,生命体征平稳,足量,PPI,应用,降低消化性溃疡出血的,Forrestt,分级级别,降低需要内镜干预比例,停用,ASA,及氯吡格雷,3-5,天,81,82,诊 断,83,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,84,诊 断,排除消化道以外的出血因素,排除来自,呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,排除,口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,排除,进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,85,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。 病史或便血史。,出血先兆,上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点,柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块,.,多不成形,大量出,血时可有血块,静脉曲张出血的诊断,静脉曲张诊断的金标准,:,胃镜（,EGD,）,分为两个级别,:,小和大 截断直径定量大小：,5mm,分为,3,种大小,:,小、中、大 食管腔,1/3,的扭曲静脉,肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志,:,血小板计数、脾脏大小、门静脉直径,86,一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行,EGD,筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该,2-3,年复查一次,EGD,有小的静脉曲张的患者，应该,1-2,年复查,EGD,出现失代偿的肝硬化，应该每年复查,EGD,87,轻度：失血量小于体液总量的,10%,，,轻度血容量减少由组织液、脾代偿,一般无全身症状,中度：失血量占体液总量的,10%-20%,失代偿,全身症状：头晕、心慌、乏力,重度：失血量大于体液总量的,20%,，,周围循环衰竭：休克、体位性低血压,88,分度,89,失血量估计,90,失血量估计,91,心率（次,/,分）,/,收缩压,(mmHg),休克指数,失血量（,%,）,70 / 140 (18.6),0.5,0,100 / 100 (13.3),1.0,30,120 / 80 (10.64),1.5,3050,140 / 70 (9.3),2.0,5070,休克指数与失血量评估,休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标,92,出血量,分度,血压,脉搏,血红蛋白,症状,休克指数,失血量,500ml,轻度,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,失血量,5001000ml,中度,下降,100,70-100,晕厥、口渴、少尿,1.0,失血量,1500ml,重度,80mmHg,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,1.5,出血征象的监测,1,症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、,Hct,与血尿素氮等，需要注意,Hct,在,24,72 h,后才能真实反映出血程度。,93,出血征象的监测,2,生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,94,95,出血是否停止的判断,反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降,；,网织红计数持续升高；,在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,96,出血的病因,病史,实验室检查,胃镜,:,首选,;,推荐急诊胃镜检查,(24-48hr),X,线钡餐：一般在出血停止,1,周后进行,其他,:,选择性动脉造影、放射性核素显像、,剖腹探查,97,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,；,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂症,出血的病因,98,出血的病因,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,99,发病概率,消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因,年龄因素,青少年,：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血,青、中年,：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，,Dieulafoy,溃疡等；,老年,：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、,NSAID,等,出血的病因,100,出血严重度与预后的判断,101,出血性消化性溃疡,Forrest,分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,Ic,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,Forrest,分级 溃疡病变 再出血概率（,%,）,1a,喷射样出血,55,1b,活动性渗血,55,2a,血管显露,43,2b,附有凝血块,22,2c,黑色基底,10,3,基底洁净,5,102,Rockall,评分系统分级,高危人群积分,5,分，中危,3-4,分，低危,0-2,分。,变量,评 分,0,1,2,3,年龄（岁）,80,休克,无休克,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血,ROCKALL评分,0-3,分 死亡危险很低,4-5,分 死亡危险可达,30%,5,分以上 死亡危险可达,50,以上,对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测,105,Blatchford,评分量表,优于,rockall,积分,表，,能更好地筛选需要进行内镜治疗的患者，且有较明确的临界点。,小于等于,1,分 低危 门诊治疗 但注意合并症（心肺功能不全等）,大于等于,1,分 高危 住院治疗 内镜检查和干预,评分,为0可不行内镜治疗,106,107,治 疗,108,急性上消化道出血,快速评估出血量、速度,血流动力学状态监测,快速补液,自限性出血（,80%,） 继续出血（,10%20%,）,“经验性药物治疗”,复发性出血 急诊内镜,（,10%20%,）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（,2448h,内）,进一步评估,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,急性上消化道出血,（或疑似）,紧急评估,：,意识状态评估,A,气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降,B,呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度,C,循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,：,气道保护，机械通气,液体复苏、输血,经验性联合用药：静脉生长抑素,PPI,；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素,二次评估,：,病史、查体、实验室和辅助检查,病情严重程度评估,是否存在活动性出血,预后的评估,药物内镜联合治疗,无反应，大动脉,搏动消失,心肺复苏,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,治疗后再次评估,紧急评估病情稳定,不稳定,急性上消化道出血急诊诊治流程,轻与重,我们知道吗？,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人,门脉高压病人出血更凶猛（,6%,）,部分没有肝病史的胃底静脉曲张破裂病人,上消化道出血病人以消化性溃疡居多,即使有肝病的病人，,70%,为溃疡病出血,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,急性血色素下降的结果,Hb,结果,7.0,晕厥发作,6.0,定向力障碍,5.0,淡漠,4.0,昏迷、中枢障碍,昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护,急性失血的循环影响,Hb,结果,7.0,细胞氧供边缘,6.0,诱发心绞痛,5.0,细胞功能障碍,3,分,),低危（,Rockall,评分,3,分,),鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）,监护病房,普通病房,口服,PPIs,液体复苏（晶体、胶体和血液）,静脉大剂量,PPIs,重复内镜治疗、经血管造影介入治疗,原发病治疗及随访,止血治疗,监测（出血征象和生命体征）,内镜检查与治疗,口服,PPIs,手术治疗,失败,成功,成功,成功,失败,129,一般治疗,卧床休息,保持安静平卧位、下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息,监测血压、脉搏,测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,130,病情观察,呕血与黑粪情况,神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,131,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,补液量根据失血量决定 但右旋糖酐,24,小时内不宜超过,1000ml,；,132,纠正失血性休克,应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于,90,100g/l,。,库血含氨量较多，,肝硬化病人,易诱发肝性脑病，,宜用鲜血,；,注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；,老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,133,改变体位出现晕厥,血压下降,15-20mmHg,心率上升,10,次,/,分；,收缩压,90mmHg(,或较基础下降,25%),Hb,70g/L,或,Hct,25%,紧急输血指征,:,134,1,血容量的补充：下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（,1,）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于,30 mmHg,；尿量多于,0.5 ml/hkg,；中心静脉压改善。,2,液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少,20,血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。,止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（,VitK1,、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）,选择性血管造影及栓塞治疗,手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗,止血措施,止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。,137,常规止血药,孟氏夜,：为一碱性硫酸亚铁,Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，常用,5,溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,止血措施,138,凝血酶,：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,止血敏,：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,止血芳酸,：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,维生素,K,1,：为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,止血措施,常规止血药,抑酸药物：,1.,推荐大剂量,PPI,治疗：奥美拉唑,80mg IV +8mg/h,持续,72h,这里标准静脉大剂量,PPI,是指首先静脉推注负荷剂量,(30 min80mg),，随后,8 mg,h,维持静脉滴注,71,5 h,。由于证据不足，无法确定低剂量静脉注射,PPI,的效。,2. H2RA,：可用于低危患者,2011,年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读,止血措施,140,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑（耐信）,止血措施,抑酸药物：,141,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,142,降门脉压药,血管收缩药,垂体后叶素、加压素,血管扩张药,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,生长抑素,善宁（人工合成八肽）,施它宁（天然十四肽）,心得安,（心率减慢,25,）,止血措施,围内镜期抑酸的应用,内镜检查前使用,PPI,可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例,有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜治疗成功后应给予静脉,PPI,治疗，建议大剂量使用,有扁平黑斑或清洁基底的患者可接受标准,PPI,治疗（例如口服,PPI,每日一次）,20l2,年,2,月,7,日，美国胃肠病学会,(American CollegeofGastroenterology,，,ACG),溃疡出血患者处理指南,止血措施,原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗；,长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用,PPI,或黏膜保护剂。,原发病的治疗,溃疡再出血的长期预防：,Hp,相关的出血性溃疡患者应接受,Hp,根除治疗。在证实,H,户根除后不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药,(noBsteroidantkinflammatory drugs,。,NSAID),或抗血栓药治疗,(,强烈推荐,),。,20l2,年,2,月,7,日，美国胃肠病学会,(American CollegeofGastroenterology,，,ACG),溃疡出血患者处理指南,原发病的治疗,溃疡再出血的长期预防：,有,NSAID,相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用,NsAID,。如果可能，应尽量避免再次使用,NSAID,。对于必须再次使用,NSAID,者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一,2,抑制剂并加每日,1,次,PPI(,强烈推荐,),。,对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防,(,即有明确的心血管疾病,),，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是,l,3 d,内，最长不超过,7 d,。同时应给予长期的每日,PPI,治疗。,20l2,年,2,月,7,日，美国胃肠病学会,(American CollegeofGastroenterology,，,ACG),溃疡出血患者处理指南,147,食管胃底静脉曲张破裂大出血,药物止血,血管加压素,(vasopressin),机制,:,收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力。,用量,:0.2U/,分持续静脉滴注,不良反应,:,腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死,建议,:,与硝酸甘油同时用,禁忌,:,有冠心病者,148,食管胃底静脉曲张破裂大出血,降低门脉压,非选择性,阻断剂,（普萘洛尔、纳多洛尔）,剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为,20mg,，,2/,日。纳多洛尔则通常为,40mg,，,1/,日,选择性,阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性,阻断剂作用机理,降低心输出量（,1,效应）,通过产生内脏血管收缩（,2,效应）,非选择性,阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,150,食管胃底静脉曲张破裂大出血,药物止血,生长抑素,(somatostatin),机制,:,减少内脏血流,减少奇静脉血流,优点,:,疗效确实,无全身血流动力学改变,缺点,:,价格昂贵,151,食管胃底静脉曲张破裂大出血,用量,:,14,肽天然生长抑素,:,首剂,250ug,静脉缓注,继以,250ug/h,静脉滴注；,注意,:,该药半衰期短,中断超过,5,分钟须再次首剂；,8,肽生长抑素,:,首剂,100ug,静脉缓注,继以,25-50ug/h,持续静脉滴注；,152,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,153,The end!,